護(hù)理記錄單修改版-文庫(kù)吧資料
2025-06-22 12:39本頁(yè)面
【正文】 病人至少每班記錄一次；一級(jí)護(hù)理病人每日至少記錄一次（癱瘓和牽引等骨科生活護(hù)理病人每3天記錄一次、內(nèi)外科慢性病人病情穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)和植物狀態(tài)病人每2天記錄一次）；二級(jí)護(hù)理病人每35天記錄一次；三級(jí)護(hù)理病人每7天記錄一次；病情變化或更改等級(jí)護(hù)理和主要醫(yī)囑時(shí)隨時(shí)記錄。在病程記錄中要寫(xiě)明報(bào)病危（重）的原因，及病程記錄詳見(jiàn)“危重護(hù)理記錄單”。（四）注意事項(xiàng)： 、認(rèn)真、客觀、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確、及時(shí)?；颊咛厥鈾z查應(yīng)有相應(yīng)記錄內(nèi)容。如心率快，生命體征欄內(nèi)記錄心率次數(shù)后，此欄內(nèi)無(wú)需重復(fù)記錄心率次數(shù)，但如有其它伴隨的病情變化則必須記錄詳細(xì)。記錄護(hù)理措施、實(shí)施效果、主訴、皮膚、飲食、排泄、睡眠、用藥等情況。生命體征欄無(wú)需按常規(guī)與體溫單進(jìn)行重復(fù)的4/d記錄，但需記錄有變化或異常情況。 生命體征填寫(xiě)：按醫(yī)囑要求的頻次進(jìn)行記錄。 病情不穩(wěn)定及易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的患者應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)；對(duì)病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理患者每日記錄一次，二級(jí)護(hù)理患者每35天記錄一次，三級(jí)護(hù)理患者每7天記錄一次，病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)記錄。 內(nèi)容齊全：包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。10. 一般患者記錄單： （一）使用對(duì)象有特殊病情變化或根據(jù)醫(yī)囑需要對(duì)病情進(jìn)行持續(xù)觀察和記錄的一、二、三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理記錄。 書(shū)寫(xiě)特護(hù)記錄和死亡記錄的注意事項(xiàng) （1）要注意特護(hù)記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性； （2）一切治療、搶救、護(hù)理措施均應(yīng)按時(shí)間順序記錄；（3）允許6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄； （4）死亡時(shí)間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記錄的時(shí)間為準(zhǔn)。如：“糞便潛血++”、“”等。 （6）文字表示 意識(shí)、吸氧、管路護(hù)理等。 （4）患者接受特殊檢查、操作、治療、用藥、輸血有相應(yīng)內(nèi)容記錄。 （3）病程期間報(bào)病重的首次記錄：記錄病情變化的癥狀、體征、護(hù)理級(jí)別、病重或病危、治療護(hù)理措施，效果。補(bǔ)充中醫(yī)診斷后，及時(shí)在記錄單中反映臨證施護(hù)。 （2）眉欄診斷：有中醫(yī)診斷的一行寫(xiě)不下時(shí)可寫(xiě)兩行：中醫(yī)診斷在上，西醫(yī)診斷在下。入院后明確診斷或修正診斷或轉(zhuǎn)科的會(huì)診診斷應(yīng)有記錄。病情記錄：要求重點(diǎn)記錄患者病情的客觀動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施及實(shí)施效果如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。7:00至18:59為12小時(shí)，一般在18:3018:59小夜班進(jìn)行12小時(shí)小結(jié)，如12小時(shí)小結(jié) 總?cè)肓?*ml,總出量**ml,尿：**ml,大便：**g,大夜班書(shū)寫(xiě)24小時(shí)總結(jié)一般在早6:307:00之間，如24小時(shí)總結(jié) 總?cè)肓?**ml,總出量**ml,其中:尿：**ml,引流液：**ml,大便：**g。初次統(tǒng)計(jì)出入量記錄**小時(shí)小結(jié)/總結(jié) 總?cè)肓?*ml總出量**ml，以后為24小時(shí)出入量。像輸液、輸血要點(diǎn)體溫單標(biāo)識(shí)，而吃的、喝的不點(diǎn)體溫單標(biāo)識(shí)，出量小便、大便要點(diǎn)體溫單標(biāo)識(shí)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)病重者記錄在危重記錄單的脈搏處，危重護(hù)理記錄單記錄生命體征時(shí)血氧飽和度不要漏記（如果醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑血氧飽和度檢測(cè)4/日，6/日，或12/日）出入量包括24小時(shí)內(nèi)所有的入量和出量的記錄，應(yīng)定時(shí)總結(jié)。根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫(xiě)。（2）病危患者生命體征記錄每2小時(shí)記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。 記錄的頻次：（1）病重患者，病情沒(méi)特殊變化每班記錄一次，生命體征記錄每日4次，病情變化隨時(shí)記錄。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 三、書(shū)寫(xiě)要求： 眉欄不得有空項(xiàng),首頁(yè)開(kāi)頭要有記錄的日期時(shí)間。 實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄必須由本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士的改寫(xiě)和簽名。
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