護(hù)理記錄單修改版-資料下載頁
2025-06-16 12:39本頁面
【正文】 （1） 危重病人至少每班記錄一次；一級(jí)護(hù)理病人每日至少記錄一次（癱瘓和牽引等骨科生活護(hù)理病人每3天記錄一次、內(nèi)外科慢性病人病情穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)和植物狀態(tài)病人每2天記錄一次）；二級(jí)護(hù)理病人每35天記錄一次；三級(jí)護(hù)理病人每7天記錄一次；病情變化或更改等級(jí)護(hù)理和主要醫(yī)囑時(shí)隨時(shí)記錄。（2） 新入院病人由當(dāng)班護(hù)士24小時(shí)內(nèi)記錄，白天新入病人當(dāng)天大小夜班要有護(hù)理記錄；轉(zhuǎn)科病人要寫轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)入科室在轉(zhuǎn)入當(dāng)天大小夜班要有記錄；出院病人出院前要寫護(hù)理記錄。（3） 擇期手術(shù)病人遵醫(yī)囑術(shù)前1天或在相應(yīng)的時(shí)間（如甲亢手術(shù)前7天，胃腸道手術(shù)前3天）記錄前準(zhǔn)備情況，術(shù)前一天小夜班、大夜班要有記錄；急診手術(shù)病人應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況；手術(shù)當(dāng)天每班至少要記錄一次；術(shù)后3天每日至少記錄一次（術(shù)后開危重按危重病人記錄頻次）；術(shù)后4天以后按等級(jí)護(hù)理要求記錄。（4） 體溫≥385要寫護(hù)理記錄；特殊檢查和操作（如腰穿、腎穿、肝穿、內(nèi)窺鏡檢查、鋇灌腸、深靜脈置管、上石膏和骨牽引、留置尿管和胃管、各種造影等）要寫護(hù)理記錄；特殊用藥和治療要寫護(hù)理記錄；輸血病人當(dāng)日要寫護(hù)理記錄。第五節(jié) 手術(shù)護(hù)理記錄單一、 使用目的運(yùn)用護(hù)理記錄單將護(hù)理程序貫穿于圍手術(shù)期護(hù)理全過程，提高圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。二、書寫要求1. 手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄。2. 手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。3. 手術(shù)護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用器械和敷料的數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。4. 手術(shù)護(hù)理記錄單的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)填寫完整，不能有缺項(xiàng)，如未做該項(xiàng)內(nèi)容，則填雙線“ ”。5. 手術(shù)護(hù)理記錄單的填寫，應(yīng)字跡清楚、不涂改，應(yīng)本人親自簽名，不得由他人代簽。6. 責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前訓(xùn)練、術(shù)前指導(dǎo)實(shí)施情況，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備效果做出判斷，并填寫術(shù)前檢查結(jié)果，對(duì)影響手術(shù)的陽性結(jié)果及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。三、內(nèi)容說明1. 術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前訓(xùn)練、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)日晨一般狀況由臨床護(hù)士填寫；術(shù)前訪視、術(shù)中情況由手術(shù)室護(hù)士填寫；術(shù)后情況由監(jiān)護(hù)室或術(shù)后病房護(hù)士填寫。2. 術(shù)前訪觀由巡回護(hù)士完成，訪視內(nèi)容如下：（1） 確認(rèn)病人后，作自我介紹，說明訪視目的。（2） 介紹手術(shù)室位置及環(huán)境。（3） 詢問病人一般狀況，了解病史、手術(shù)史、生命體征、體重、有無過敏史、女病人是否在月經(jīng)期等。（4） 檢查抗生素、麻醉藥及藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果；檢查備皮效果及女病人指甲，有染指甲者督促病人清洗指甲。（5） 介紹去手術(shù)室的程序、著裝要求、手術(shù)體位、術(shù)中配合注意事項(xiàng)，提醒病人去手術(shù)室之前去除隱形眼鏡、戒指、假牙等。（6） 了解病人對(duì)手術(shù)的心理承受情況，有針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)，幫助病人消除不良心理影響。（7） 檢查圍手術(shù)期護(hù)理記錄術(shù)前項(xiàng)目情況，重點(diǎn)看有無影響手術(shù)的陽性結(jié)果，以便術(shù)中做好防范。（8） 術(shù)中記錄的重點(diǎn)是術(shù)中病情變化及皮膚情況。術(shù)中失血過多、搶救、皮膚有壓傷、燒傷者除記錄外，應(yīng)向監(jiān)護(hù)室護(hù)士詳細(xì)交待病情，共同確認(rèn)皮膚受損程度，記錄損傷部位、面積、程度，提示臨床盡早采取防護(hù)措施。3. 術(shù)日晨一般情況由大小夜班護(hù)士填寫，有陽性結(jié)果及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。4. 術(shù)后除準(zhǔn)確記錄引流情況及各種時(shí)間外，重點(diǎn)記錄術(shù)后功能鍛煉的內(nèi)容和效果。
規(guī)章制度相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1