護理記錄單修改版(編輯修改稿)
2025-07-13 12:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護士就應按醫(yī)囑要求2小時記錄1次，持續(xù)心電監(jiān)護的按要求至少半小時記錄一次心率，有病情變化的隨時記錄。（2）病?；颊呱w征記錄每2小時記錄1次，病情變化隨時記錄。 生命體征記錄。根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。無醫(yī)囑時按病重、病危要求填寫。持續(xù)心電監(jiān)護病重者記錄在危重記錄單的脈搏處，危重護理記錄單記錄生命體征時血氧飽和度不要漏記（如果醫(yī)生開醫(yī)囑血氧飽和度檢測4/日，6/日，或12/日）出入量包括24小時內(nèi)所有的入量和出量的記錄，應定時總結(jié)。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服食物含水量及飲水量等；出量包括大便、小便、嘔吐量、各種引流液量、痰量等，汗液不算出量，同時應觀察其顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。像輸液、輸血要點體溫單標識，而吃的、喝的不點體溫單標識，出量小便、大便要點體溫單標識。因故更換或停止液體時應在記錄入量欄內(nèi)注明丟失量，在其數(shù)量前加“”號表示，如100ml并在病情欄內(nèi)說明原因。初次統(tǒng)計出入量記錄**小時小結(jié)/總結(jié) 總?cè)肓?*ml總出量**ml，以后為24小時出入量。 當日上午7:00至次日上午7:00為24小時。7:00至18:59為12小時，一般在18:3018:59小夜班進行12小時小結(jié)，如12小時小結(jié) 總?cè)肓?*ml,總出量**ml,尿：**ml,大便：**g,大夜班書寫24小時總結(jié)一般在早6:307:00之間，如24小時總結(jié) 總?cè)肓?**ml,總出量**ml,其中:尿：**ml,引流液：**ml,大便：**g。出量統(tǒng)一寫尿、大便，不要寫小便、糞。病情記錄：要求重點記錄患者病情的客觀動態(tài)變化、護理措施及實施效果如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。 入院時明確中醫(yī)診斷的或入院后補充中醫(yī)診斷的，在病情記錄中反映中醫(yī)診斷、證型、臨證施護。入院后明確診斷或修正診斷或轉(zhuǎn)科的會診診斷應有記錄。（1）新入院（轉(zhuǎn)入）當日報病重的首次記錄：記錄患者性別、年齡、入院（轉(zhuǎn)入）時間、方式、主訴、陽性體征、診斷（中醫(yī)診斷證型/西醫(yī)診斷）、護理級別、報病?；虿≈?、遵醫(yī)囑給予的護理、治療原則、臨證施護等。 （2）眉欄診斷：有中醫(yī)診斷的一行寫不下時可寫兩行：中醫(yī)診斷在上，西醫(yī)診斷在下。 當日有中醫(yī)診斷的只寫中醫(yī)診斷、證型、臨證施護。補充中醫(yī)診斷后，及時在記錄單中反映臨證施護。護理記錄順序合理，語言精練，病情觀察及時。 （3）病程期間報病重的首次記錄：記錄病情變化的癥狀、體征、護理級別、病重或病危、治療護理措施，效果。內(nèi)容規(guī)范完整。 （4）患者接受特殊檢查、操作、治療、用藥、輸血有相應內(nèi)容記錄。 （5）皮膚情況：破損、壓瘡在病情重記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。 （6）文字表示 意識、吸氧、管路護理等。（7）護理記錄中的化檢驗的結(jié)果：化檢驗如果是陽性的，特別是與護理措施密切相關的陽性結(jié)果要記錄。如：“糞便潛血++”、“”等。 搶救的護理記錄內(nèi)容： （1）包括危重患者記錄的各項內(nèi)容； （2）搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該記錄； （3）搶救開始的時間、死亡的時間應該記錄； （4）補寫記錄時應該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，也要如實地書寫。 書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項 （1）要注意特護記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性； （2）一切治療、搶救、護理措施均應按時間順序記錄；（3）允許6 小時內(nèi)補寫搶救記錄； （4）死亡時間的記錄應該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準。 （5）死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護
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