【正文】 醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細記錄。如對病人意識的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。⑷記錄的時間要求每份記錄的起始時間應(yīng)包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處臵時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2011年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2011年省略。護理記錄的一般要求 ：⑴嚴格按有關(guān)規(guī)定書寫。②護士長利用晨會交班和護理業(yè)務(wù)查房的形式提問護士，了解他們對?？评碚撝R掌握的程度。又如：高熱病人“口腔護理每日2次”。①對高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測量體溫就記錄“體溫漸降”。②護士只注重病人入院時的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。病人護理記錄的書寫要點歸納、總結(jié)如下：缺陷分析：護士接診危重病人時，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護等常規(guī)急救措施。②習(xí)慣流水賬式的記錄。但卻不考慮能否實施這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴重脫節(jié)，失去了護理計劃的意義。但有的護士卻省略了這個環(huán)節(jié)中的任何一個環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄得不完整。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時采取治療護理措施。③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質(zhì)量負責(zé)，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導(dǎo)和簽名。④重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理標準，每1小時巡視1次；有病情變化和處臵時，隨時記錄；無病情變化時，4小時記錄一次。如護理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。如17:30病人發(fā)熱，℃，給予溫水擦浴，應(yīng)記錄半小時后的體溫變化情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重點觀察和記錄的內(nèi)容。具體寫法：實習(xí)護士姓名/帶教護士姓名。⑴內(nèi)容確切：護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標點符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。（六）皮膚護理：定時翻身拍背，促進排痰。對病員要做出具體分析，制定搶救和護理方案，首先處理危及生命的問題，及時有次序地進行并迅速準備燒傷病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應(yīng)注意保護患肢，避免清創(chuàng)時加重損傷，余均采用暴露療法。護士的職責(zé)在于具體安排和調(diào)節(jié)各種補液的時間和速度，詳細觀察病情變化以協(xié)助醫(yī)生完成并及時修訂補液計劃〔1〕。嚴密監(jiān)測生命體征變化，除合并糖尿病患者于五天后出現(xiàn)體溫上升，經(jīng)處理創(chuàng)面和及時更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過感染期。吸引時避免吸痰管過深插入氣道而加重氣道損傷。尤其在換藥時，我們在護理中經(jīng)常鼓勵安慰患者，協(xié)助取舒適體位，保持病區(qū)整潔舒適，良好睡眠，同時正確評估疼痛程度，性質(zhì)，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜、止痛劑，并評估其效果，指導(dǎo)其放松療法以及聽音樂，分散其注意力，以緩解疼痛。吸氧：早期足量給予氧氣吸入，要把吸氧作為一種最基本的治療手段來對待，尤其注意患者在排便時或進餐后的氧氣吸入。應(yīng)正確識別各種心律失常的圖形，確保連續(xù)的心電監(jiān)測質(zhì)量，控制惡性心律失常的發(fā)生。氣管插管護理常規(guī)一、用物插管鉗、喉鏡、根據(jù)病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導(dǎo)管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機、膠布、吸引器、2％利多卡因。②協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。選擇適當牙墊，以利于固定和吸痰。一般護理①病室空氣清新，定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜 ②定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。這一類型在心跳驟停中約占80%?？焖贉蚀_判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。復(fù)蘇后的處理：①設(shè)專人監(jiān)護，密切觀察心率，心律的變化，心率應(yīng)維持在80120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時采取防治措施。一、臨床分類及表現(xiàn)根據(jù)病人對外界環(huán)境刺激的反應(yīng)以及覺醒的程度進行分類。對痛覺刺激呈現(xiàn)防御性的回避動作。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現(xiàn)各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。嚴密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。急性左心衰竭護理常規(guī)急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高，在臨床上表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。4）強心：。（二）楣欄內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期（年—月—日）。危重患者記錄時間以分鐘為基礎(chǔ)進行記錄。3．出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液，除記量（毫升）外還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。（九）日間結(jié)束時用一藍橫線標識，在藍橫線下項目欄中寫：“日間小結(jié)”，日間小結(jié)時間以各醫(yī)院交接班時間為準，小結(jié)日間出入量和生命體征記錄，須有值班者簽名并蓋章。4．住院病歷號。（2)如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護理記錄單中。計算機打印時體溫、脈搏、呼吸可以用黑色標記。“※”記號：表示大便失禁或假肛。入院當天應(yīng)有血壓、體重的記錄。2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。4．手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師并記錄。記錄單書寫一式二份。（6）若需記錄大便量時以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。2．用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫增加項目于空格欄內(nèi)，如嘔吐量、腹圍等。脈搏間用紅線相連。（三）體溫畫法：1．時間：體溫單繪制一般4小時為一間隔。7．日期：入院日期，格式為年一月一日，例如：2001—1—10。（十一）護士簽名欄內(nèi)簽全名并蓋章。如病情平穩(wěn)情況下，至少每1—2小時測量生命體征并記錄病情一次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次并作記錄。危重患者護理記錄包括：隨時需搶救、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)患者、各種大手術(shù)后需嚴格臥床休息生活不能自理、生活可以自理但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。護士和醫(yī)生記錄的項目相同但內(nèi)容和結(jié)果不一致時，應(yīng)及時核對并記錄。6）其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者；激素應(yīng)用、地塞米松靜推；消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)病。二、護理要點按內(nèi)科護理常規(guī)嚴密觀察神志、呼吸、心率、心律、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監(jiān)護。預(yù)防并發(fā)癥：1）兩眼不能閉合時，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。二、護理要點注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止燙傷。不出現(xiàn)自發(fā)性言語，自發(fā)性運動比較少見。喚醒時意識可以清醒，當外界刺激停止時病人又轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)。③每3060分鐘測血壓一次，應(yīng)維持在8090/5060MMHG，血壓測不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。保持呼吸道通暢與吸氧（流量為56升），必要時行氣管插管和使用人工呼吸器。此時心室肌完全喪失了收縮功能。⑤拔管前指導(dǎo)病人進行有效的咳嗽訓(xùn)練。⑤吸痰時注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。④向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽診器檢查導(dǎo)管的位置及是否插入氣管內(nèi)。②術(shù)者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側(cè)伸入，把舌推至左側(cè)，見懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門。應(yīng)嚴密觀察患者呼吸、心率的變化，一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應(yīng)立即報告醫(yī)生采取急救措施。迅速建立靜脈通道，正確控制液體量和速度，保證給藥途徑通暢。重點：重癥病人護理查房的實踐與成效：對重癥病人實施院內(nèi)相關(guān)科室護理查房，拓寬了護理人員知識面，促進了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每日清洗并煮沸消毒內(nèi)套管2次，每次30分鐘，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2－3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次