【正文】 醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細(xì)記錄。如對(duì)病人意識(shí)的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。⑷記錄的時(shí)間要求每份記錄的起始時(shí)間應(yīng)包括年、月、日、時(shí)、分；連續(xù)記錄病情變化和處臵時(shí)間要寫到分；同1頁文件中有相同的時(shí)間可以省略，如病人是2011年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2011年省略。護(hù)理記錄的一般要求 ：⑴嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書寫。②護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)交班和護(hù)理業(yè)務(wù)查房的形式提問護(hù)士，了解他們對(duì)?？评碚撝R(shí)掌握的程度。又如：高熱病人“口腔護(hù)理每日2次”。①對(duì)高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測(cè)量體溫就記錄“體溫漸降”。②護(hù)士只注重病人入院時(shí)的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。病人護(hù)理記錄的書寫要點(diǎn)歸納、總結(jié)如下：缺陷分析：護(hù)士接診危重病人時(shí)，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)急救措施。②習(xí)慣流水賬式的記錄。但卻不考慮能否實(shí)施這些護(hù)理計(jì)劃，造成護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)重脫節(jié)，失去了護(hù)理計(jì)劃的意義。但有的護(hù)士卻省略了這個(gè)環(huán)節(jié)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄得不完整。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時(shí)采取治療護(hù)理措施。③護(hù)士長(zhǎng)審簽要點(diǎn)：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全科護(hù)理工作和護(hù)理文書質(zhì)量負(fù)責(zé)，每天要對(duì)危重病人的護(hù)理工作和記錄進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和簽名。④重癥病人即使在病情相對(duì)平穩(wěn)的時(shí)候，也要按照一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，每1小時(shí)巡視1次；有病情變化和處臵時(shí)，隨時(shí)記錄；無病情變化時(shí)，4小時(shí)記錄一次。如護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。如17:30病人發(fā)熱，℃，給予溫水擦浴，應(yīng)記錄半小時(shí)后的體溫變化情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重點(diǎn)觀察和記錄的內(nèi)容。具體寫法：實(shí)習(xí)護(hù)士姓名/帶教護(hù)士姓名。⑴內(nèi)容確切：護(hù)理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護(hù)理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時(shí)間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。（六）皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)排痰。對(duì)病員要做出具體分析，制定搶救和護(hù)理方案，首先處理危及生命的問題，及時(shí)有次序地進(jìn)行并迅速準(zhǔn)備燒傷病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應(yīng)注意保護(hù)患肢，避免清創(chuàng)時(shí)加重?fù)p傷，余均采用暴露療法。護(hù)士的職責(zé)在于具體安排和調(diào)節(jié)各種補(bǔ)液的時(shí)間和速度，詳細(xì)觀察病情變化以協(xié)助醫(yī)生完成并及時(shí)修訂補(bǔ)液計(jì)劃〔1〕。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，除合并糖尿病患者于五天后出現(xiàn)體溫上升，經(jīng)處理創(chuàng)面和及時(shí)更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過感染期。吸引時(shí)避免吸痰管過深插入氣道而加重氣道損傷。尤其在換藥時(shí)，我們?cè)谧o(hù)理中經(jīng)常鼓勵(lì)安慰患者，協(xié)助取舒適體位，保持病區(qū)整潔舒適，良好睡眠，同時(shí)正確評(píng)估疼痛程度，性質(zhì)，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜、止痛劑，并評(píng)估其效果，指導(dǎo)其放松療法以及聽音樂，分散其注意力，以緩解疼痛。吸氧：早期足量給予氧氣吸入，要把吸氧作為一種最基本的治療手段來對(duì)待，尤其注意患者在排便時(shí)或進(jìn)餐后的氧氣吸入。應(yīng)正確識(shí)別各種心律失常的圖形，確保連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)質(zhì)量，控制惡性心律失常的發(fā)生。氣管插管護(hù)理常規(guī)一、用物插管鉗、喉鏡、根據(jù)病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導(dǎo)管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機(jī)、膠布、吸引器、2％利多卡因。②協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰。一般護(hù)理①病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜 ②定時(shí)更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護(hù)理。這一類型在心跳驟停中約占80%?？焖贉?zhǔn)確判斷患者有無意識(shí)，大動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸。復(fù)蘇后的處理：①設(shè)專人監(jiān)護(hù)，密切觀察心率，心律的變化，心率應(yīng)維持在80120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時(shí)采取防治措施。一、臨床分類及表現(xiàn)根據(jù)病人對(duì)外界環(huán)境刺激的反應(yīng)以及覺醒的程度進(jìn)行分類。對(duì)痛覺刺激呈現(xiàn)防御性的回避動(dòng)作。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現(xiàn)各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。嚴(yán)密觀察病情變化，注意意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。急性左心衰竭護(hù)理常規(guī)急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高，在臨床上表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。4）強(qiáng)心：。（二）楣欄內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期（年—月—日）。危重患者記錄時(shí)間以分鐘為基礎(chǔ)進(jìn)行記錄。3．出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液，除記量（毫升）外還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。（九）日間結(jié)束時(shí)用一藍(lán)橫線標(biāo)識(shí)，在藍(lán)橫線下項(xiàng)目欄中寫：“日間小結(jié)”，日間小結(jié)時(shí)間以各醫(yī)院交接班時(shí)間為準(zhǔn)，小結(jié)日間出入量和生命體征記錄，須有值班者簽名并蓋章。4．住院病歷號(hào)。（2)如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。計(jì)算機(jī)打印時(shí)體溫、脈搏、呼吸可以用黑色標(biāo)記?！啊庇浱?hào)：表示大便失禁或假肛。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。4．手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師并記錄。記錄單書寫一式二份。（6）若需記錄大便量時(shí)以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。2．用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫增加項(xiàng)目于空格欄內(nèi)，如嘔吐量、腹圍等。脈搏間用紅線相連。（三）體溫畫法：1．時(shí)間：體溫單繪制一般4小時(shí)為一間隔。7．日期：入院日期，格式為年一月一日，例如：2001—1—10。（十一）護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名并蓋章。如病情平穩(wěn)情況下，至少每1—2小時(shí)測(cè)量生命體征并記錄病情一次，其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次并作記錄。危重患者護(hù)理記錄包括：隨時(shí)需搶救、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)患者、各種大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息生活不能自理、生活可以自理但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。護(hù)士和醫(yī)生記錄的項(xiàng)目相同但內(nèi)容和結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)核對(duì)并記錄。6）其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者；激素應(yīng)用、地塞米松靜推；消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)病。二、護(hù)理要點(diǎn)按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)嚴(yán)密觀察神志、呼吸、心率、心律、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。預(yù)防并發(fā)癥：1）兩眼不能閉合時(shí)，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。二、護(hù)理要點(diǎn)注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。不出現(xiàn)自發(fā)性言語，自發(fā)性運(yùn)動(dòng)比較少見。喚醒時(shí)意識(shí)可以清醒，當(dāng)外界刺激停止時(shí)病人又轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)。③每3060分鐘測(cè)血壓一次，應(yīng)維持在8090/5060MMHG，血壓測(cè)不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。保持呼吸道通暢與吸氧（流量為56升），必要時(shí)行氣管插管和使用人工呼吸器。此時(shí)心室肌完全喪失了收縮功能。⑤拔管前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練。⑤吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。④向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽診器檢查導(dǎo)管的位置及是否插入氣管內(nèi)。②術(shù)者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側(cè)伸入，把舌推至左側(cè)，見懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率的變化，一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生采取急救措施。迅速建立靜脈通道，正確控制液體量和速度，保證給藥途徑通暢。重點(diǎn)：重癥病人護(hù)理查房的實(shí)踐與成效：對(duì)重癥病人實(shí)施院內(nèi)相關(guān)科室護(hù)理查房，拓寬了護(hù)理人員知識(shí)面，促進(jìn)了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每日清洗并煮沸消毒內(nèi)套管2次，每次30分鐘，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2－3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次