護(hù)理記錄書寫中存在的法律問題-全文預(yù)覽
【正文】 士每日自查護(hù)理記錄，避免護(hù)理記錄漏記、錯記，最后由護(hù)理記錄質(zhì)量控制護(hù)士再次核查、修改簽字。這樣加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，做好病歷保管；醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)溝通，團(tuán)結(jié)協(xié)作，當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護(hù)記錄的不相符性。講述醫(yī)療事故爭議與醫(yī)療風(fēng)險的防范知識，不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，使醫(yī)務(wù)人員遵法守法，學(xué)會運(yùn)用法律保護(hù)自己?；?qū)ι弦话嗵岢龅淖o(hù)理問題無跟蹤觀察。在給患者進(jìn)行特殊檢查治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法等知識告訴患者，并請患者或家屬確認(rèn)簽名。 護(hù)理記錄的真實性是護(hù)理記錄的基本要求，涂改、仿造護(hù)理記錄嚴(yán)重影響了其真實性，也是醫(yī)療事故爭議或技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點。還有新病人入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓在體溫單上的記錄與病程記錄中不一致。護(hù)理記錄具有一定的科學(xué)性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確、陳述清楚，并能準(zhǔn)確的反映病人的客觀狀況及護(hù)士為病人提供護(hù)理服務(wù)的真實過程，在658份護(hù)理記錄中有19份存在著數(shù)據(jù)統(tǒng)計錯誤以及醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不準(zhǔn)確，語句含糊，概念不清，法律責(zé)任模糊等問題，如對出入量的統(tǒng)計錯誤；病人自服某某藥（法律責(zé)任不清，未交待是否有醫(yī)囑）；調(diào)整降壓藥劑量、停呼吸機(jī)等（并未交待清楚是否經(jīng)醫(yī)生同意或遵醫(yī)囑）等。第二章護(hù)理記錄書寫中存在的法律問題法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識差，虛填觀察結(jié)果，重抄護(hù)理記錄，護(hù)理措施和過程不全，署名不實，護(hù)士之間執(zhí)行醫(yī)囑時代簽或隨意簽字。特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的頒布和《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，更是將醫(yī)療糾紛推向了極點。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，發(fā)生醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系，最直接、最有效的證據(jù)資料之一就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成的護(hù)理記錄文書等醫(yī)療文件。特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的頒布和《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，更是將醫(yī)療糾紛推向了極點。關(guān)鍵詞：護(hù)理記錄，重要性，責(zé)任，對策I第一章 緒論隨著公眾法律意識的不斷加強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)逐漸上升趨勢?，F(xiàn)就醫(yī)院護(hù)理人員法律意識的重要性、當(dāng)前護(hù)理記錄書寫存在的主要問題和對策作初步探討。當(dāng)這種護(hù)理記錄出現(xiàn)在法律訴訟中時，就會使護(hù)理記錄的可信性有所降低，并增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩，護(hù)士記錄的所有內(nèi)容均要與醫(yī)生的記錄相一致，不僅內(nèi)容要相符，而且時間也要相同。例如：某醫(yī)囑時間為2015年1月28日18：00，護(hù)理記錄護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時間為2015年1月28日17：00，醫(yī)囑執(zhí)行時間與醫(yī)囑開出時間不一致，出現(xiàn)護(hù)士執(zhí)行時間比開具醫(yī)囑時間還早的現(xiàn)象。護(hù)理記錄的重要性，
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