常用護(hù)理記錄書寫格式[優(yōu)秀范文五篇]-全文預(yù)覽
【正文】 液體記錄的不能寫補(bǔ)流順利，無不良反應(yīng)。1病情小結(jié)：特護(hù)患者每班小結(jié)，病?；颊咧辽倜刻煨〗Y(jié)1次，大手術(shù)患者術(shù)前1天至術(shù)后1天每天小結(jié)1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進(jìn)行小結(jié)。③ 術(shù)后3天體溫填寫在護(hù)理記錄單上凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一班要求完成項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。評價措施實(shí)施效果：在短時間內(nèi)難以體現(xiàn)效果的適時評價，能體現(xiàn)效果的即當(dāng)時或當(dāng)班評價。健康教育指導(dǎo)措施要具有可操作性和針對性。主要記錄病人入科時間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監(jiān)測內(nèi)容以及護(hù)理措施，健康指導(dǎo)等。（三）病情觀察和護(hù)理措施及效果記錄要求：及時、準(zhǔn)確、簡明扼要、重點(diǎn)突出、醫(yī)學(xué)術(shù)語正確，護(hù)理措施要體現(xiàn)時效性，做什么記什么。（七）入院評估在病人入院后8小時內(nèi)完成，夜班急診入院的病人可在24小時內(nèi)完成。所有陽性表現(xiàn)均用紅筆在其后打“√”注明。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉(zhuǎn)入等。（八）上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。計(jì)量單位書寫準(zhǔn)確，如mmHg、mmol/L、u/L等。第三篇：護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄書寫規(guī)范一、基本要求（一）護(hù)理記錄是指護(hù)理人員在護(hù)理活動中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。x時x分：除顫記錄。曬出病房搶救記錄一般模式，以供臨床護(hù)士參考。護(hù)理搶救記錄書寫注意事項(xiàng)：①對于用藥和治療的補(bǔ)記內(nèi)容，應(yīng)與醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑的時間和內(nèi)容相一致。護(hù)理搶救記錄終于浮出水面有人說，護(hù)理搶救記錄怎么寫？那還不簡單？參照醫(yī)生寫的就行了。⑦特殊用藥記錄。②護(hù)士觀察到的病人癥狀、陽性體征和其他臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及重要的異常實(shí)驗(yàn)室檢查等。）③其他：包括記錄日期、時間、記錄人和頁碼。（7)協(xié)助生活護(hù)理（8）加強(qiáng)疾病知識宣教（9）做好各項(xiàng)操作檢查告知。吸氧記錄：遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管（面罩等）吸氧xx L/、意識狀態(tài)：清醒（不寫神清）、嗜睡、意識模糊、昏睡、深昏迷、淺深昏迷。發(fā)生病情變化記錄:(1)病情，報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑以處理，護(hù)理措施，觀察要點(diǎn)。轉(zhuǎn)入記錄：用紅筆書寫標(biāo)題經(jīng)我科會診以xx(診斷）轉(zhuǎn)入我科治療，生命體征、醫(yī)囑、護(hù)理要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)。血液輸完記錄：xx(血液名稱)輸完無不良反應(yīng)，（有反應(yīng)隨時記錄）。返回記錄：患者于xx（時間）返回病房，未訴不適（有病情變化應(yīng)記錄）。不使用縮約語、無法衡量、模棱兩可的語言，如：病情穩(wěn)定（特別是危重病人）、大量飲水、待觀、雙瞳、光敏、續(xù)觀等。1查房記錄Xx護(hù)士長查看病人后指示：（1）嚴(yán)密觀察病情變化（2）定時監(jiān)測生命體征（3）準(zhǔn)確記錄24小時出入量（4）指導(dǎo)合理飲食結(jié)構(gòu)（5）做好心理護(hù)理（6）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。）②監(jiān)測與病情記錄（包括生命體征、出入量、病情記錄。病情記錄具體內(nèi)容包括如下：①病人主訴。⑥?？谱o(hù)理記錄。醫(yī)生書寫的搶救記錄有固定格式，且分大搶救與小搶救，大搶救
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