急診科護(hù)理記錄書寫樣例-全文預(yù)覽
【正文】 給氧，5升／分，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)等處理。肌張力是維持身本各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。頭部外傷病人：觀察神志、瞳孔、受傷史、頭部外傷病情記錄、相關(guān)檢查、相關(guān)治療及生命體征。護(hù)理記錄書寫注意事項及樣例護(hù)理文書書寫對象：凡是診斷尚未明確的病人（如：腹痛查因）、高熱病人（如：高熱抽搐）、闌尾炎、腦血管意外、昏迷病人、頭部重度損傷有可能引起顱內(nèi)出息的病人、中毒病人、中重度輸液反應(yīng)等。何時給病人做檢查、治療、護(hù)理等均應(yīng)寫清楚時間，重癥病人應(yīng)有生命體征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2 ，護(hù)送患者行x線拍片或B超等檢查，08：30 T P R BP SO2 ， 患者返回?fù)尵仁?，如生命體征異常或檢查科室報告危極值，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報，同時在護(hù)理記錄內(nèi)記錄“匯報醫(yī)生，囑……”護(hù)理文書書寫遇房顫病人時，需同時記錄P 、HR，經(jīng)處理后是否轉(zhuǎn)律（包括別的心律失常病人）都要交待處理后心律情況。 肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。 肌力的分級： 0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 Ⅰ級 肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動 【可見肌肉輕微收縮】 Ⅱ級 可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力 【肢體能在床上平行移動】 Ⅲ級 能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面 Ⅳ級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對抗外界阻力的運動】 Ⅴ級 正常肌力 【肌力正常，運動自如】 留觀病人八知道：①姓名 ②診斷 ③主要病情（癥狀、體征、目前主要陽性檢查結(jié)果、睡眠、排泄）④ 心理狀況 ⑤治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項） ⑥飲食⑦ 護(hù)理措施（護(hù)理要點、觀察要點、康復(fù)要點）⑧ 潛在危險及預(yù)防措施洗胃：洗胃的病人請記錄何時開始洗胃，何時結(jié)束洗胃，如：08：00遵醫(yī)囑給予洗胃，08： 30洗胃結(jié)束，洗胃過程順利，共用溫開水 ml+生理鹽水 ml 洗胃，洗出什么顏 色的液體 ml+澄清液體 ml，有無氣味，08：35遵醫(yī)囑予什么由胃管內(nèi)注入，08：37遵醫(yī)囑予拔胃管。慢性肺源性心臟?。褐髟V：反復(fù)咳嗽、咳痰再發(fā)加重 10 小時 患者神志清楚，痛苦面容，不能平臥，面色蒼白，口唇發(fā)紺，桶狀胸，胸廓左側(cè)較右側(cè)飽滿，心率快齊，律齊，兩肺可聞及干性啰音，即予半臥位，低流量雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升／分，遵醫(yī)囑予NS 100ml+，地塞米松10mg靜推，病情仍無緩解送內(nèi)科住院治療。向家屬講解疾病的危重，家屬表示理解，并以簽字為證（一般拒絕住院或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院時要簽字），生命體征匯報醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察。冠心病、腦梗：主訴：右側(cè)肢體無力，氣促半天 患者神志清楚，呼吸氣促，不能平臥，口唇肢端發(fā)紺，脈搏短絀，P80次∕分，HR108次∕分，右側(cè)上下肢體乏力0級，即予鼻導(dǎo)管吸氧3升／分，建立靜脈通道，半臥位等處理?！瓗c鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)等搶救1小時10分鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，醫(yī)生宣布臨床死亡。 幾點鐘，遵醫(yī)囑予靜推，醫(yī)生口頭向陪人解釋病情后，即經(jīng)口氣管插管。昏迷查因：旁人代訴：患者昏倒在地約5分鐘 患者呈深昏迷狀態(tài)，做前額有皮膚擦傷痕跡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，口唇全身皮膚重度發(fā)紺，四肢冰冷，心音弱，血壓測不到，小便失禁，匯報醫(yī)生，立即予吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，即予心肺復(fù)蘇等搶救……昏迷查因：陪人代訴：頭痛5天，昏迷1小時 患者處于深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，臉色蒼白，全腹淤斑，呼吸微弱，
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