急診科護理記錄書寫樣例-文庫吧
2025-07-09 22:06 本頁面
【正文】 患者神志清楚，右側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，左側(cè)因受傷無法觀察瞳孔，左前額處可見皮膚裂傷338cm3，,伴流血不止，左上眼瞼裂傷少許，后枕部可見皮膚裂傷少許，（因太少無法測量）立即予包扎止血，建立靜脈通道。慢性肺源性心臟?。褐髟V：反復咳嗽、咳痰再發(fā)加重 10 小時 患者神志清楚，痛苦面容，不能平臥，面色蒼白，口唇發(fā)紺，桶狀胸，胸廓左側(cè)較右側(cè)飽滿，心率快齊，律齊，兩肺可聞及干性啰音，即予半臥位，低流量雙側(cè)鼻導管吸氧2升／分，遵醫(yī)囑予NS 100ml+，地塞米松10mg靜推，病情仍無緩解送內(nèi)科住院治療。急性左心衰、慢支、肺氣腫、肺心病：主訴：呼吸困難3小時 患者神志清楚，急性病容，口唇紫紺，呼吸氣促，雙肺聞及孝鳴音及濕啰音，律齊，既往有慢支、肺氣腫病史，雙下肢浮腫，即予半臥位，雙側(cè)鼻導管吸氧2升／分，心電監(jiān)護，建立靜脈通道等以上處理。冠心?。褐髟V：頭暈、胸悶五小時，無惡心、嘔吐、抽搐 患者神志清楚，面色口唇稍蒼白，脈搏細弱，稍活動后即感不適，既往有 病史，即予雙側(cè)鼻導管吸氧3升／分，建立靜脈通道。慢性支氣管炎加重期： 患者神志清楚，呼吸氣促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，不能平臥，腹部稍膨隆，腹肌稍緊張，下肢水腫（輕、中、重），既往有 病史，即予雙側(cè)鼻導管吸氧2升／分，建立靜脈通道。向家屬講解疾病的危重，家屬表示理解，并以簽字為證（一般拒絕住院或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院時要簽字），生命體征匯報醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察。高熱抽搐：主訴：家屬發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱39℃約10分鐘，抽搐3—5分鐘 患兒意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，四肢抽搐，雙眼向上凝視，面色口唇輕度發(fā)紺，立即遵醫(yī)囑予面罩給氧6升／分，建立靜脈通道，靜推地西泮5mg，地塞米松3mg，靜滴NS 100ml+。1分鐘后患兒抽搐停止，意識轉(zhuǎn)清楚。上消化道大出血：患者神志清楚，體質(zhì)消瘦，重度貧血貌，口唇甲床蒼白，腹平軟，無壓痛、反跳痛（觀察有無腹膜刺激征），既往有胃病史5年，訴輕度頭暈，立即遵醫(yī)囑予予雙側(cè)鼻導管吸氧吸氧3升／分，建立靜脈通道，心電監(jiān)護等以上處理，生命體征異常向醫(yī)生匯報，囑繼續(xù)觀察。冠心病、腦梗：主訴：右側(cè)肢體無力，氣促半天 患者神志清楚，呼吸氣促，不能平臥，口唇肢端發(fā)紺，脈搏短絀，P80次∕分，HR108次∕分，右側(cè)上下肢體乏力0級，即予鼻導管吸氧3升／分，建立靜脈通道，半臥位等處理。電擊傷致傷：主訴：患者電擊傷后呼之不應約20分鐘 患者意識喪失，全身皮膚紫紺、濕冷，雙側(cè)瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左側(cè)大魚際肌有一23cm2，的皮膚焦痂，即予心肺復蘇，報告醫(yī)生，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，心電示波呈一直線。遵醫(yī)囑予 靜推，醫(yī)生向家屬口頭解釋病情后，予經(jīng)口氣管插管，插管深度22cm，聽診雙肺呼吸音對稱，接呼吸機輔助呼吸，模式為“機控”，設(shè)置潮氣量 450 ml，呼吸12次∕分，呼吸比 ，氧濃度 40%，幾點鐘遵醫(yī)囑予* * 靜推，幾點鐘遵醫(yī)囑予 靜推。幾點鐘醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線?！瓗c鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持續(xù)心肺復蘇，心電監(jiān)護等搶救1小時10分鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復，醫(yī)生宣布臨床死亡。猝死搶救記錄：患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣，直徑5mm，對光反射消失，全身冰冷，大動脈搏動未觸及，無自主呼吸。就診后立即予胸外心臟按壓，吸氧，心電監(jiān)護，淺靜脈留置針輸液，經(jīng)口氣管插管，插管深度24cm，負壓吸痰，使用呼吸機sime輔助控制通氣，參數(shù)調(diào)節(jié)如下：T： F：14次/分 PEEP：5cmH2O PSV：13 cmH2O Fi
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