常用護(hù)理記錄書寫格式[優(yōu)秀范文五篇](存儲版)
【正文】 現(xiàn)效果的適時評價，能體現(xiàn)效果的即當(dāng)時或當(dāng)班評價。1病情小結(jié)：特護(hù)患者每班小結(jié)，病?；颊咧辽倜刻煨〗Y(jié)1次，大手術(shù)患者術(shù)前1天至術(shù)后1天每天小結(jié)1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進(jìn)行小結(jié)。小結(jié)順序：精神、意識→生命體征正?；?qū)懖▌臃秶颊咧髟V→監(jiān)測或觀察內(nèi)容→陽性體征→治療護(hù)理措施→效果評價→下班觀察的內(nèi)容（具體）手術(shù)病人：寫患者為術(shù)后第幾天，后接意識首次用藥應(yīng)寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。一般病人護(hù)理記錄書寫要求一般病人護(hù)理記錄，系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重病人以外的一般病人，住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。其它特殊護(hù)理單元如ICU、CCU、麻醉復(fù)蘇室等也需要在病房護(hù)理記錄上注明。，應(yīng)客觀記錄病人24小時內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。，若助理護(hù)士、見習(xí)護(hù)士、實習(xí)護(hù)士所作的記錄，必須有上級護(hù)士審核并簽名。（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容科區(qū)的名稱、床號、老年人的姓名、性別、年齡、診斷、日常照料內(nèi)容及操作次數(shù)。養(yǎng)老院護(hù)理員在服務(wù)內(nèi)容包括代為購物、收發(fā)信件、房間環(huán)境的清潔、心理疏導(dǎo)、特殊情況的告知等。－4小時，不寫“小結(jié)和總結(jié)”。一般情況下，體溫若無特殊變化時，每日至少測量記錄4次。，不能蓋章。下乖7時用藍(lán)筆作12小時小結(jié)，至次晨7時用紅筆作24小時總結(jié)，根據(jù)病情需要可作出量分類小結(jié)。1死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者發(fā)病過程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。有明確心理問題及異常行為表現(xiàn)者，應(yīng)具體記錄存在的心理問題和采取的護(hù)理措施。護(hù)理措施必須以相應(yīng)的資料為依據(jù)。（六）飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。（九）因搶救急危重患者，未能及時書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。上午7時至下午7時的記錄用藍(lán)筆書寫，下乖7時至次晨7明的記錄用紅等書寫。每隔510分鐘記錄生命體征情況，病情穩(wěn)定后可以延長至1015分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。搶救記錄是詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救起止時間及搶救過程。④手術(shù)記錄。為減少臨床護(hù)士護(hù)理文書的書寫時間，讓護(hù)士有更多的時間去護(hù)理病人，現(xiàn)在的危重癥病人護(hù)理記錄都是表格式的，表格內(nèi)容包括：①病人一般資料（包括病人姓名、病案號、床號、病室。病危的病人每班有記錄，病重一級護(hù)理每周記錄一次。第一篇：常用護(hù)理記錄書寫格式常用護(hù)理記錄書寫格式輸血記錄：于xx（時間）遵醫(yī)囑輸注xx（血液名稱）ml，輸上無不良反應(yīng)。（2）如果報告醫(yī)生未處理應(yīng)記錄；報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察xx情況。第二篇：護(hù)理記錄書寫總看醫(yī)生寫搶救記錄，護(hù)理搶救記錄怎么整？20160218住院患者的病歷中，我們可以不時看到急危重患者的搶救記錄，可是，護(hù)理搶救記錄在哪里？怎么寫？護(hù)理到底需不需要書寫搶救記錄？如何書寫？什么樣的病人需要書寫呢？作者：忘憂草 來源：醫(yī)學(xué)界護(hù)理頻道護(hù)理搶救記錄隱身在哪里？護(hù)理搶救記錄就藏身在護(hù)理人員經(jīng)常
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