急診科護(hù)理記錄書寫樣例(文件)
【正文】 不適和痛苦，重者可置患者于死地。 心梗：主訴：患者上廁所時(shí)突然意識(shí)喪失約2分鐘 患者呈昏迷狀，無自主呼吸，與匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)搶救室。 患者李 XX, 女, 歲, X 主因心悸,咳嗽, 咳痰半月于 年 月 日以肺部感染, 心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性癡呆,褥瘡,抗心律 失常,加強(qiáng)護(hù)理,平喘,吸痰,吸氧,心電血壓監(jiān)護(hù)等對(duì)癥支持治療,病情改善不明顯. 今晨痰多,:30AM 患者病情加重,出現(xiàn)呼吸困難,時(shí)測(cè)血壓 159/123mmHg,心率自 112 次/分降到 70 次/分,聽診雙肺滿布痰鳴音,急予吸痰,并 5%葡萄糖注射液建立靜脈通路,心率漸減慢至 30~40 次/分,速予胸外心臟按壓,靜推 腎上腺素 2mg 后,心電監(jiān)護(hù)示患者心率升至 60~80 次/分,但聽診心音弱,未觸及頸動(dòng) 后,再次予腎上腺素 2mg,尼克剎米 ,洛貝林 3mg 依次靜脈推注, 心率上升至 100~120 次/分(心電監(jiān)護(hù)顯示) ,呼吸音消失,速請(qǐng)麻醉科予氣管插管,人 :02AM 心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng),及時(shí)予 300J 的電除顫 1 次, XX 醫(yī)師的親自指導(dǎo)下完成的 患者于今日 9:08 分突發(fā)胸前區(qū)疼痛,呼吸氣促,喉中可聞及明顯哮鳴音,心電監(jiān)護(hù)提示心 率波動(dòng)在 5560 次/分之間,II 導(dǎo)聯(lián)可見到病理 Q 波,ST 段明顯上抬,: 雙肺呼吸音粗,:55 次/分,律不齊, 心梗再發(fā),立即給予中流量吸氧,硝酸甘油靜滴已擴(kuò)冠,參麥針靜滴以益氣固脫,舒血寧活 血通絡(luò),經(jīng)患者家屬簽字同意后,立即給予嗎啡 5mg 皮下注射,急查床邊心電圖,血常規(guī), 急診生化,心酶五項(xiàng),肌紅蛋白,肌鈣蛋白,10min 患者胸痛明顯緩解,心率波動(dòng)在 5560 次/分,血壓:105/60mmHg,病情危重，繼續(xù)觀察。 幾點(diǎn)鐘，患者自主呼吸喪失，心音逐漸消失，即行心肺復(fù)蘇，予簡(jiǎn)易呼吸氣囊接高流量氧氣輔助通氣，胸外心臟按壓，遵醫(yī)囑予 靜推，幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑予 靜推。 幾點(diǎn)鐘，電話請(qǐng)麻醉科值班醫(yī)生、院長(zhǎng)會(huì)診，插管過程順利，插管深度22cm，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為“機(jī)控”，設(shè)置潮氣量 ml，呼吸 次∕分，呼吸比 ，氧濃度 %，幾點(diǎn)鐘，吸痰1次，吸出黃色洋液約20ml，幾點(diǎn)鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線。猝死搶救記錄：患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣，直徑5mm，對(duì)光反射消失，全身冰冷，大動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，無自主呼吸。電擊傷致傷：主訴：患者電擊傷后呼之不應(yīng)約20分鐘 患者意識(shí)喪失，全身皮膚紫紺、濕冷，雙側(cè)瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左側(cè)大魚際肌有一23cm2，的皮膚焦痂，即予心肺復(fù)蘇，報(bào)告醫(yī)生，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，心電示波呈一直線。高熱抽搐：主訴：家屬發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱39℃約10分鐘，抽搐3—5分鐘 患兒意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，四肢抽搐，雙眼向上凝視，面色口唇輕度發(fā)紺，立即遵醫(yī)囑予面罩給氧6升／分，建立靜脈通道，靜推地西泮5mg，地塞米松3mg，靜滴NS 100ml+。急性左心衰、慢支、肺氣腫、肺心病：主訴：呼吸困難3小時(shí) 患者神志清楚，急性病容，口唇紫紺，呼吸氣促，雙肺聞及孝鳴音及濕啰音，律齊，既往有慢支、肺氣腫病史，雙下肢浮腫，即予半臥位，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升／分，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道等以上處理。急性腦血管意外：主訴：左側(cè)肢體乏力17小時(shí) 患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色紅潤(rùn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口角歪斜，伸舌左偏，左側(cè)肢體乏力Ⅲ級(jí)，四肢肌張力正常，既往有高血壓病史，訴頭昏，立即雙側(cè)予鼻導(dǎo)管
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