重癥患者護(hù)理記錄單書寫注意事項-閱讀頁
2024-10-17 19:36本頁面
【正文】 其內(nèi)容的真實、準(zhǔn)確與結(jié)構(gòu)慎密，預(yù)防法律漏洞；強(qiáng)化了自我保護(hù)意識，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養(yǎng)護(hù)理人員的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和慎獨精神，從不同層面上逐步提高了護(hù)理記錄的質(zhì)量內(nèi)涵。（十三）異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！保@是護(hù)士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。如囑其每2小時翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。記錄簡單，千篇一律。護(hù)士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。（五）連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施在下一個班次無記錄和反映。（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時間寫為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對，及時糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程。如：對腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因為護(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差 我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護(hù)理記錄少記甚至沒記，致使護(hù)理記錄不完善。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。（十三）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，口語化表達(dá)，隨意性大。護(hù)理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時、完整、連續(xù)、合法。不對病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。九、改進(jìn)措施（一）加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，加強(qiáng)自我保護(hù)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律，法規(guī)知識，樹立法律意識，使護(hù)士認(rèn)識到護(hù)理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識，學(xué)會運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己。（三）以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動為記錄重點，護(hù)理工作是否盡職盡責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護(hù)理觀察是否及時準(zhǔn)確，護(hù)理措施具體落實的程度。（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高專科技術(shù)水平，根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護(hù)理記錄單。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護(hù)記錄
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