重癥患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)-在線瀏覽
2024-10-17 19:36本頁(yè)面
【正文】 時(shí)間病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、臨床死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容、死亡時(shí)間、尸體料理。?病人呼之不應(yīng)，刺激四肢未見(jiàn)活動(dòng)，無(wú)自主呼吸，查雙側(cè)瞳孔散大固定至邊緣，心電圖示直線，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，宣告臨床死亡。?《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料，雖然護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中無(wú)過(guò)失,但是由于護(hù)理記錄的缺陷,破壞了護(hù)理記錄的法律證據(jù)。?。?，引流液，分泌物，要評(píng)價(jià)顏色，性質(zhì)，量。?！勿漏加泵人量。不滿24小時(shí)的要在出量后面寫(xiě)。?。?，妥善固定。②記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，體現(xiàn)專科特點(diǎn)，符合護(hù)理常規(guī)要求。④護(hù)理級(jí)別書(shū)寫(xiě)次數(shù)要求記錄一級(jí)護(hù)理病人1~2記錄一次二級(jí)護(hù)理病人3~4記錄一次三級(jí)護(hù)理病人5~6錄一次如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時(shí)記 注意：評(píng)估時(shí)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)應(yīng)記錄生命體征⑤首次護(hù)理記錄應(yīng)與當(dāng)班完成，出院時(shí)有小結(jié)。危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)：原則上是有護(hù)理措施就得有效果評(píng)價(jià)。例如：（1）定時(shí)翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側(cè)，胸、腰、椎手術(shù)后，疝修（6）下肢靜脈曲張術(shù)后平臥位，患者抬高30~40176。（7）發(fā)燒病人物理降溫均屬于護(hù)理措施。因此護(hù)士必須及時(shí)準(zhǔn)確地做好這項(xiàng)工作。固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，米飯一碗50g等。對(duì)尿失禁的病人，應(yīng)給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計(jì)總量。記錄方法：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，夜班護(hù)士按規(guī)定時(shí)間（07:00）總結(jié)24h的出入液量并用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)在體溫單的專欄內(nèi)。詳細(xì)分析了手術(shù)室護(hù)理記錄中潛在的一些法律問(wèn)題，并且根據(jù)其客觀原因進(jìn)行整改，制定出較為合理的書(shū)寫(xiě)方案。記錄差池：一些手術(shù)護(hù)理記錄單上的手術(shù)名稱、部位、時(shí)間等，常常與實(shí)際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內(nèi)容不一致。法律意識(shí)淡?。河捎谧o(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件所起到的法律作用及其書(shū)寫(xiě)的嚴(yán)謹(jǐn)性尚且概念模糊，對(duì)于法律的“舉證”意識(shí)還沒(méi)能夠很好的認(rèn)識(shí)，而不能真正起到確切的法律寫(xiě)實(shí)效果。要求字跡工整、清晰，無(wú)涂改、錯(cuò)別字現(xiàn)象；每行從左到右頂格書(shū)寫(xiě)，打鉤者：位置確定為被選文字第一個(gè)字的左上角；認(rèn)真填寫(xiě)紙張頁(yè)碼，保持其整潔、完好。根據(jù)實(shí)際施行手術(shù)部位的名稱、時(shí)間、方式…等，分別與手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、書(shū)中、術(shù)后認(rèn)真進(jìn)行核實(shí)，與麻醉記錄單仔細(xì)核對(duì)，以確保手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致。健全內(nèi)容，提高內(nèi)涵對(duì)于一些如；對(duì)病人肢體雪運(yùn)阻斷、術(shù)中血液制品的輸入等較重要的診療操作。鑒于此類現(xiàn)象，我們重新評(píng)估了手術(shù)患者的身心狀況與護(hù)理需求，審核了現(xiàn)有外在條件及所能達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)；制定了詳細(xì)的電動(dòng)自血帶術(shù)中使用注意事項(xiàng)與觀察記錄方法，精確了術(shù)后帶回病房的血液制品的質(zhì)、量，規(guī)定了整個(gè)輸血過(guò)程的觀察描述；從而達(dá)到記錄完整、內(nèi)容健全，提高整個(gè)手術(shù)護(hù)理記錄單的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。2）提高認(rèn)識(shí)“證據(jù)”意識(shí)，強(qiáng)調(diào)植入性材料的合格證、條形碼，手術(shù)器械、敷料包的化學(xué)滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡屬手術(shù)過(guò)程中涉及使用的內(nèi)容，均要求粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單上，并予以注明。效果：規(guī)范統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄，不但提高了手術(shù)護(hù)理記錄單的合格率，完善了護(hù)理記錄的內(nèi)容，并且確保
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