【正文】 ，病情變化隨時(shí)記錄。二級(jí)護(hù)理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點(diǎn)記錄外，其記錄原則應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。新入院病人應(yīng)記錄入院的主要原因和時(shí)間、簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)、主要癥狀體征、生命體征的測(cè)量、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，特護(hù)患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。對(duì)于手術(shù)當(dāng)日、病情較重、病情處于變化階段、體溫、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室時(shí)和回病房后的生命體征、清醒時(shí)間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項(xiàng)。，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時(shí)間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個(gè)空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即可。2記錄中存在的問(wèn)題，缺乏思考，受功能制護(hù)理模式的影響，機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，不習(xí)慣動(dòng)腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動(dòng)狀態(tài)。這主要是部分護(hù)士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務(wù)，憑著學(xué)校里學(xué)的知識(shí)已不能適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理工作的學(xué)要，在處理病人時(shí)，不知如何進(jìn)行主動(dòng)護(hù)理，缺乏應(yīng)急能力，這類護(hù)士即使認(rèn)真記錄，也顯得空洞沒有內(nèi)涵。，語(yǔ)句不通，標(biāo)點(diǎn)不符合標(biāo)準(zhǔn)。，記錄時(shí)間與病情發(fā)生時(shí)間相一致，忽略了護(hù)士只有做完某項(xiàng)操作或治療后才能作記錄的時(shí)間差。護(hù)士給病人進(jìn)行正確的、系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，沒有一定的理論基礎(chǔ)是不能解決病人存在的問(wèn)題的，一般護(hù)理記錄單的應(yīng)用，促使護(hù)士加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，博覽醫(yī)學(xué)書籍，提高理論水平。，體現(xiàn)了人文關(guān)懷，常規(guī)治療、護(hù)理完成后，責(zé)任護(hù)士即去關(guān)心自己所管的病人，幫助病人解決存在的問(wèn)題，視病人如親人，真正體現(xiàn)了人性化服務(wù)，使用一般護(hù)理記錄單后，護(hù)士與病人交流的機(jī)會(huì)多了，病人滿足度從原來(lái)的90%提高到98%。②強(qiáng)化教育，提高素質(zhì)，利用護(hù)理查房，業(yè)務(wù)講課等不定期考核方式進(jìn)行強(qiáng)化教育，不斷拓寬護(hù)理知識(shí)。護(hù)理部質(zhì)控組每月抽查1次，將檢查結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，并與經(jīng)濟(jì)掛鉤，獎(jiǎng)罰分明。2． 體溫曲線的繪制要求（1）所測(cè)體溫用藍(lán)色筆繪在體溫單上，符號(hào)為：口溫“●”，腋溫“x”,肛溫“O”?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。（1）脈率以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。（4）體溫和脈搏如在體溫單同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃一圓圈。5．住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日填寫Ⅱ—0，然后依次填寫到14日為止。C之間的相應(yīng)攔目?jī)?nèi)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時(shí)間。8．呼吸填寫方式：如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在響應(yīng)的攔目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。1/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)、患者的狀況和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式，適當(dāng)增加或減少觀察項(xiàng)目。我科主要使用護(hù)理記錄單（—）。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，對(duì)一般病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少天7天記錄一次。（2）病情觀察內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、末梢循環(huán)、感覺、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r等。（4）體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄方式：在“T、P、R、BP”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需要在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：、P80、R1BP120/78。（6）出量是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量等，液體以毫升為單位記錄。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每日24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)一次，記錄在體溫單上。因搶救急危患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間、補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。應(yīng)當(dāng)在最后一條簽名欄簽全名。10．不能在記錄欄內(nèi)寫B(tài)P、T、P、肌注、應(yīng)寫血壓、體溫、脈搏、肌肉注射~！，術(shù)前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平穩(wěn)。備皮，灌腸、等術(shù)前醫(yī)囑，均需記錄。在護(hù)理記錄中也要記錄。觀察傷口是否有滲血，患肢的末循感覺，傷口引流、導(dǎo)尿等引流是否通暢、輸液是否通暢，向患者家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)并記錄。患者或其家屬簽名。，不適時(shí)病人的主訴、及用藥劑量、囑咐患者注意事項(xiàng)應(yīng)有記錄、用藥后半小時(shí)須有記錄。告病?；颊撸瑧?yīng)半小時(shí)一次巡視，并在護(hù)理巡視單中簽名。交接班要有詳細(xì)病情記錄。，應(yīng)立即建立褥瘡護(hù)理單，每班的護(hù)理內(nèi)容打鉤，并簽名。、腰椎間盤突出等疾病的注意事項(xiàng)、功能鍛煉應(yīng)向患者解釋如何實(shí)施鍛煉康復(fù)~記錄單中三日一小節(jié)中應(yīng)有記錄。（2）交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。（3）交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。（2）轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（4）轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁(yè)書寫。、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。二、體溫單填畫要求 、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。【填寫說(shuō)明】：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－07－29）。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。急診手術(shù)住院患者入