【正文】 、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、合法等原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、簡單扼要，體現(xiàn)?？谱o(hù)理及?？萍膊〉奶攸c(diǎn)。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過敏實(shí)驗(yàn)，各種宣教、解釋等。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時(shí)記錄。，一級護(hù)理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。第三篇：一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范，制定病室責(zé)任護(hù)士，除總務(wù)護(hù)士，辦公護(hù)士外均要分管病人，完成一般護(hù)理記錄單。3）各種引流裝置的材質(zhì)、性狀特點(diǎn)，引流部位，引流數(shù)量均應(yīng)有書面記錄。強(qiáng)調(diào)“舉證”意識，加強(qiáng)法律觀念1）強(qiáng)化法制觀念，經(jīng)常進(jìn)行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識與自我保護(hù)意識。遵照慣常思維，常常是護(hù)理記錄過程中易被忽略的細(xì)節(jié)，更談不上詳細(xì)的觀察與記錄，而不能真實(shí)客觀地反映出整個手術(shù)過程中的護(hù)理實(shí)效。在護(hù)理記錄中，始終注意內(nèi)容確切、數(shù)據(jù)正確、單位標(biāo)準(zhǔn)，并使用醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行簡明扼要地描述整個醫(yī)療事件。無污漬，缺、漏項(xiàng)…若有個別文字寫錯現(xiàn)象，只允許在寫錯的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致準(zhǔn)確填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。二、整改措施：規(guī)范書寫格式統(tǒng)一制定的手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫格式，明確規(guī)定手術(shù)護(hù)理記錄單一律用藍(lán)黑墨水的鋼筆填寫。內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護(hù)理活動尚不能在手術(shù)護(hù)理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。一、常見問題：格式錯誤：在目前存檔的護(hù)理病歷中，居中，涂改，缺、漏項(xiàng)，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書寫格式錯誤的主要問題之一。手術(shù)前護(hù)理記錄第二篇：規(guī)范書寫手術(shù)護(hù)理記錄單規(guī)范書寫手術(shù)護(hù)理記錄單通過護(hù)理文件規(guī)范書寫文件的學(xué)習(xí)，手術(shù)室全體護(hù)理人員就當(dāng)前手術(shù)護(hù)理記錄單中存在的一些常見問題和書寫通病，展開討論。一般病人護(hù)理記錄單記錄病人一般情況（精神、神志、飲食、排泄）、生命體征、主觀資料（主訴、癥狀、體征），根據(jù)病情提出預(yù)防控制措施并進(jìn)行效果評價(jià)、特殊用藥及用藥后反應(yīng)（對護(hù)理措施落實(shí)情況、效果評價(jià)）。有褥瘡病人，詳細(xì)記錄、褥瘡面積、部位、深度。第一篇：護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范一、記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動態(tài)，護(hù)理措施和效果，以及特殊檢查等。（一）一般護(hù)理記錄新入院病人首次護(hù)理記錄“首次護(hù)理記錄”寫在書寫日期同行居中，內(nèi)容包括：病人入院時(shí)間、平診、急診、入院方式、入院時(shí)病情、主觀資料（主訴）、客觀資料（癥狀、體征）、生命體征、醫(yī)囑、護(hù)理級別、飲食、主要治療原則、護(hù)理要點(diǎn)（重點(diǎn)觀察內(nèi)容）、護(hù)理措施、病人注意事項(xiàng)。首次護(hù)理記錄均應(yīng)當(dāng)班完成，特殊情況下可適當(dāng)延長，但不超過入院后8小時(shí)。一般情況一級護(hù)理1—2天記錄一次，二級護(hù)理3—4天記錄一次，三級護(hù)理5 —6天記錄一次，病人病情變化隨時(shí)記錄，且具有連續(xù)性，護(hù)理措施要準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行評價(jià)。詳細(xì)分析了手術(shù)室護(hù)理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據(jù)其客觀原因進(jìn)行整改，制定出較為合理的書寫方案。記錄差池：一些手術(shù)護(hù)理記錄單上的手術(shù)名稱、部位、時(shí)間等，常常與實(shí)際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內(nèi)容不一致。法律意識淡?。河捎谧o(hù)理人員對護(hù)理文件所起到的法律作用及其書寫的嚴(yán)謹(jǐn)性尚且概念模糊，對于法律的“舉證”意識還沒能夠很好的認(rèn)識，而不能真正起到確切的法律寫實(shí)效果。要求字跡工整、清晰，無涂改、錯別字現(xiàn)象；每行從左到右頂格書寫，打鉤者：位置確定為被選文字第一個字的左上角；認(rèn)真填寫紙張頁碼，保持其整潔、完好。根據(jù)實(shí)際施行手術(shù)部位的名稱、時(shí)間、方式…等，分別與手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、書中、術(shù)后認(rèn)真進(jìn)行核實(shí)，與麻醉記錄單仔細(xì)核對，以確保手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致。健全內(nèi)容，提高內(nèi)涵對于一些如；對病人肢體雪運(yùn)阻斷、術(shù)中血液制品的輸入等較重要的診療操作。鑒于此類現(xiàn)象，我們重新評估了手術(shù)患者的身心狀況與護(hù)理需求，審核了現(xiàn)有外在條件及所能達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)；制定了詳細(xì)的電動自血帶術(shù)中使用注意事項(xiàng)與觀察記錄方法，精確了術(shù)后帶回病房的血液制品的質(zhì)、量，規(guī)定了整個輸血過程的觀察描述；從而達(dá)到記錄完整、內(nèi)容健全，提高整個手術(shù)護(hù)理記錄單的質(zhì)量內(nèi)涵。2）提高認(rèn)識“證據(jù)”意識，強(qiáng)調(diào)植入性材料的合格證、條形碼，手術(shù)器械、敷料包的化學(xué)滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡屬手術(shù)過程中涉及使用的內(nèi)容，均要求粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單上，并予以注明。效果：規(guī)范統(tǒng)一書寫手術(shù)護(hù)理記錄，不但提高了手術(shù)護(hù)理記錄單的合格率，完善了護(hù)理記錄的內(nèi)容，并且確保其內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確與結(jié)構(gòu)慎密，預(yù)防法律漏洞；強(qiáng)化了自我保護(hù)意識，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養(yǎng)護(hù)理人員的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和慎獨(dú)精神，從不同層面上逐步提高了護(hù)理記錄的質(zhì)量內(nèi)涵。由當(dāng)班護(hù)士在入院時(shí)間首次記錄，并在入院當(dāng)天20：00和次晨書寫病情小結(jié)，病情變化隨時(shí)記錄。二級護(hù)理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點(diǎn)記錄外，其記錄原則應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。新入院病人應(yīng)記錄入院的主要原因和時(shí)間、簡要發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，特護(hù)患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。對于手術(shù)當(dāng)日、病情較重、病情處于變化階段、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室時(shí)和回病房后的生命體征、清醒時(shí)間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項(xiàng)。，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時(shí)間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即可。2記錄中存在的問題，缺乏思考，受功能制護(hù)理模式的影響，機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，不習(xí)慣動腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動狀態(tài)。這主要是部分護(hù)士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務(wù)，憑著學(xué)校里學(xué)的知識已不能適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理工作的學(xué)要，在處理病人時(shí)，不知如何進(jìn)行主動護(hù)理，缺乏應(yīng)急能力，這類護(hù)士即使認(rèn)真記錄，也顯得空洞沒有內(nèi)涵。，語句不通，標(biāo)點(diǎn)不符合標(biāo)準(zhǔn)。，記錄時(shí)間與病情發(fā)生時(shí)間相一致，忽略了護(hù)士只有做完某項(xiàng)操作或治療后才能作記錄的時(shí)間差。由當(dāng)班護(hù)士在入院時(shí)間首次記錄，并在入院當(dāng)天20：00和次晨書寫病情小結(jié)