【正文】 體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，保持一致。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重時(shí)的醫(yī)囑之時(shí)”。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。第四篇：表格式護(hù)理記錄單書寫要求蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 表格式護(hù)理記錄單書寫要求一、護(hù)理相關(guān)規(guī)章一一 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 病歷書寫的墓本原則和要求：書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，完整，規(guī)范安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人．離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。如入院在兩小時(shí)以內(nèi)（含兩小時(shí)），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護(hù)理新四版常規(guī)版。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)，應(yīng)記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。每時(shí)間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。危重癥患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用自編縮略語(yǔ)。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）；項(xiàng)目（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。格式：張某某/ⅹⅹⅹ（手工簽名）。頁(yè)碼不延續(xù)。(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)需小結(jié)記錄，其他時(shí)間段無(wú)需病情小結(jié)。（6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時(shí)間欄內(nèi)簡(jiǎn)述病情、處理經(jīng)過(guò)及效果評(píng)價(jià)。(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)專科個(gè)性化、客觀、動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘，一般護(hù)理記錄日夜間均使用藍(lán)墨水筆書寫，簽全名。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。第三篇：護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單（一般）一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動(dòng)態(tài)的記錄。（五）醫(yī)護(hù)溝通，避免記錄不符，醫(yī)護(hù)記錄不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過(guò)程中信息來(lái)源和誤差而產(chǎn)生?；颊卟煌?，護(hù)理重點(diǎn)、觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。因此，以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)作為護(hù)理的重點(diǎn)不僅符合實(shí)事求是的工作原則，而且記錄也更為簡(jiǎn)潔、完整、重點(diǎn)突出。（二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過(guò)觀察，詢問(wèn)收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無(wú)誤。內(nèi)容上要求：客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問(wèn)題。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。（十一）護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) 相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過(guò)多地依賴陪護(hù)，沒(méi)有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過(guò)程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄。（九）護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。（七）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程 護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理，護(hù)士無(wú)法記錄。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語(yǔ)含糊。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異，模式化套話多，反映不出具體問(wèn)題，失去記錄意義。仿佛沒(méi)有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺(jué)得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。（三）囑托性語(yǔ)言較多。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無(wú)法衡量，摸棱兩可的語(yǔ)言，沒(méi)有參考價(jià)值。（二）主觀臆斷：護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆。八、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問(wèn)題（一）記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識(shí)也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問(wèn)病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。132第二篇：護(hù)理記錄單書寫要求（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。此外對(duì)其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。（2）每日排出量：包括糞便和尿量。記錄內(nèi)容與要求：（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準(zhǔn)確，病人飲水容器應(yīng)固定，并測(cè)定容量。出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)病人休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時(shí)，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。等。（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術(shù)；心、肺疾患出現(xiàn)呼吸困難（3）發(fā)紺后，呼吸衰竭、氣胸；（4）頭高位有利于腦出血恢復(fù)期，神經(jīng)外科手術(shù)后病人（一般病人）15~30176。護(hù)理措施就是護(hù)士按照護(hù)理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復(fù)的一種有效的措施。另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結(jié)果示，胃鏡示，彩超示，CT示。一般患者護(hù)理記錄單，新入院病人應(yīng)記錄：時(shí)間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護(hù)理級(jí)別、飲食。③危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。第一篇：護(hù)理記錄單書寫要求總結(jié)護(hù)理記錄單書寫要求總結(jié)一般要求：①頁(yè)面清潔，字體工整，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，重點(diǎn)突出，涂改符合要求，無(wú)錯(cuò)別字，簽全名。②記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，符合護(hù)理常規(guī)要求。④護(hù)理級(jí)別書寫次數(shù)要求記錄一級(jí)護(hù)理病人1~2記錄一次二級(jí)護(hù)理病人3~4記錄一次三級(jí)護(hù)理病人5~6錄一次如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時(shí)記 注意：評(píng)估時(shí)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)應(yīng)記錄生命體征⑤首次護(hù)理記錄應(yīng)與當(dāng)班完成，出院時(shí)有小結(jié)。危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)：原則上是有護(hù)理措施就得有效果評(píng)價(jià)。例如：（1）定時(shí)翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側(cè)，胸、腰、椎手術(shù)后，疝修（6）下肢靜脈曲張術(shù)后平臥位，患者抬高30~40176。（7）發(fā)燒病人物理降溫均屬于護(hù)理措施。因此護(hù)士必須及時(shí)準(zhǔn)確地做好這項(xiàng)工作。固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，米飯一碗50g等。對(duì)尿失禁的病人，應(yīng)給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計(jì)總量。記錄方法：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，夜班護(hù)士按規(guī)定時(shí)間（07:00）總結(jié)24h的出入液量并用藍(lán)鋼筆填寫在體溫單的專欄內(nèi)。（十三）異常的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果及藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者告知患者或家屬，并記錄。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！?，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問(wèn)患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語(yǔ)言來(lái)描述。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。記錄簡(jiǎn)單，千篇一律。護(hù)士如何為病人解決問(wèn)題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。（五）連續(xù)性差，無(wú)動(dòng)態(tài)觀察記錄。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無(wú)記錄和反映。（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說(shuō)明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差 我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護(hù)理記錄少記甚至沒(méi)記，致使護(hù)理記錄不完善。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒(méi)有按照具體的情況連續(xù)記錄。（十三）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡(jiǎn)化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語(yǔ)法錯(cuò)誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，口語(yǔ)化表達(dá)，隨意性大。護(hù)理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。九、改進(jìn)措施（一）加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律，法規(guī)知識(shí)，樹(shù)立法律意識(shí)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄單中的每一個(gè)字、每一句話、每一個(gè)符號(hào)都會(huì)成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己。（三）以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)為記錄重點(diǎn)，護(hù)理工作是否盡職盡責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護(hù)理觀察是否及時(shí)準(zhǔn)確，護(hù)理措施具體落實(shí)的程度。（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高?？萍夹g(shù)水平，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單。要密切觀察、勤于思考、詳實(shí)記錄。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄沖突。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）； 項(xiàng)目?jī)?nèi)容（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。(2)用藍(lán)墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評(píng)估單一致。每個(gè)時(shí)間段首行記錄均空兩挌。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。(9)醫(yī)囑改“特級(jí)護(hù)理”或者“病?！睍r(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護(hù)理記錄單”；同時(shí)應(yīng)在“一般護(hù)理記錄單”的護(hù)理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單的原因，并在最后一行上寫“以下空白”四字簽全名。（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)