【正文】 實的程度。九、改進措施（一）加強法律知識學習，提高認識，加強自我保護，應定期組織學習機關法律，法規(guī)知識，樹立法律意識，使護士認識到護理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據，都代表一份法律責任，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識，學會運用法律保護醫(yī)院和醫(yī)護人員自己。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。護理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準確、及時、完整、連續(xù)、合法。（十三）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應用非醫(yī)學術語，口語化表達，隨意性大。而部分護士只遵照規(guī)定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。（十）護理記錄連續(xù)性差 我國大多數醫(yī)院都存在護士缺編的現象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩(wěn)，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態(tài)過程。醫(yī)生習慣將醫(yī)囑時間寫為8AM、4PM等而護士又未認真核對，及時糾正，導致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致，這與護士和醫(yī)生的溝通不夠，導致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。（六）護理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。前一班次出現的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。（五）連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄。護士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權均未體現。記錄簡單，千篇一律。如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔干燥、加強患肢功能鍛煉等。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現辱罵護士、隨便傾倒東西等現象，護士書寫為“患者精神異?！保@是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應把患者異常表現真實記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應描述體溫測量的數值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。還有的護士為了應付檢查等，迫于完成任務，只得馬虎從事，而出現編造、添加記錄、主觀臆斷。（十三）異常的輔助檢查陽性結果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。記錄方法：嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，夜班護士按規(guī)定時間（07:00）總結24h的出入液量并用藍鋼筆填寫在體溫單的專欄內。對尿失禁的病人，應給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計總量。固體食物應記錄其單位數目，如饅頭兩個，米飯一碗50g等。因此護士必須及時準確地做好這項工作。（7）發(fā)燒病人物理降溫均屬于護理措施。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側，胸、腰、椎手術后，疝修（6）下肢靜脈曲張術后平臥位，患者抬高30~40176。例如：（1）定時翻身，按摩受壓皮膚，預防褥瘡發(fā)生。護理措施及效果評價：原則上是有護理措施就得有效果評價。危重病人要準確記錄每一單位時間內的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。④護理級別書寫次數要求記錄一級護理病人1~2記錄一次二級護理病人3~4記錄一次三級護理病人5~6錄一次如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時記 注意：評估時相應時間欄內應記錄生命體征⑤首次護理記錄應與當班完成，出院時有小結。②記錄客觀、真實、準確、完整、使用醫(yī)學術語，體現?？铺攸c，符合護理常規(guī)要求。護士長不上班時，主管班要檢查所有病人護理記錄并簽名。i應重點觀察的陽性體征要定時記錄；；，如床頭高度、引流管高度、夾管時間、砂袋壓迫時間等要寫在特護單上。記錄病人24小時病情變化情況，采取的護理措施及采取措施后的效果如何。詳細記錄出入量：（1）每餐食物、食物含水量、飲水量、鼻飼量準確記錄。首次護理記錄：病人入院后第一次護理記錄，內容要求：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過敏史、簡述主要治療，采取護理措施應詳細記錄，心理狀態(tài)的異常反應，入院宣教內容。第一篇：特護記錄單書寫要求：危重病人特護單書寫、危重病人生命體征監(jiān)測與記錄特護記錄單書寫要求：護理記錄寫了錯別字，不能涂改，應用藍筆畫雙橫線，在錯誤后直接記錄，每頁可改一處。上級護理人員修改下級護理人員護理記錄，用紅筆畫雙橫線，在修改處上方注明日期簽全名；實習護生及進修人員（含試用期人員）在簽名處斜線下簽全名，檢查者在斜線上方簽全名。手術后轉入護理記錄：手術名稱、麻醉方式、返回病房時的狀況、麻醉清醒時間、傷口、引流情況及注意事項。（2）出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流，除記錄具體量外，還需將其顏色、性質記錄于病情欄內。危重患者護理記錄應體現?？铺攸c，簡明扼要。吸痰不頻繁者，每次記錄吸痰量及性質；頻繁吸痰者至少2小時記錄一次，如“2小時吸痰次數，量**ml，為**樣痰”，并寫明如何進行氣道濕化的。第二篇：護理記錄單書寫要求總結護理記錄單書寫要求總結一般要求：①頁面清潔，字體工整，表述準確，語句通順，重點突出，涂改符合要求，無錯別字，簽全名。③危重病人要準確記錄每一單位時間內的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。一般患者護理記錄單，新入院病人應記錄：時間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護理級別、飲食。另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結果示，胃鏡示，彩超示，CT示。護理措施就是護士按照護理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復的一種有效的措施。（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術；心、肺疾患出現呼吸困難（3）發(fā)紺后，呼吸衰竭、氣胸；（4）頭高位有利于腦出血恢復期，神經外科手術后病人（一般病人）15~30176。等。出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動態(tài)平衡，當病人休克、大面積燒傷、大手術后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據。記錄內容與要求：（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準確，病人飲水容器應固定，并測定容量。（2）每日排出量：包括糞便和尿量。此外對其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應作為排出量加以測量和記錄。132第三篇：護理記錄單書寫要求（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。八、書寫護理記錄單存在的共性問題（一）記錄缺乏真實性：目前護理工作任務繁重，有的護士責任心不強，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。（二）主觀臆斷：護士對主觀與客觀的判斷混淆。但在記錄時應盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價值。（三）囑托性語言較多。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。沒有體現因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續(xù)交待。尤其在臨床表現、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現病情變化，醫(yī)生未能及時處理，護士無法記錄。（七）護理記錄不能體現護理動態(tài)過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。（八）護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業(yè)特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫(yī)囑的內容，造成與醫(yī)療內容重復，而護士實施護理措施后出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。（九）護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照規(guī)定中頻次記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。甚至次日補記，不能表現出實事記錄。要體現出護理的連續(xù)性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現結果的，下一班要準確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。（十一）護理記錄沒有體現因人施護和因病施護 相同?？频淖o理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業(yè)務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。如心三聯、雙克、繼觀、神清。內容上要求：客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。準確性：要求數據準確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數據均要準確無誤。（二）提高護士的觀察能力，護士長應結合患者的臨床表現，指導護士如何觀察記錄督促護士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強護理記錄的內涵。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出?；颊卟煌?，護理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現因人施護、因需施護。（五）醫(yī)護溝通，避免記錄不符，醫(yī)護記錄不符主要是因醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產生。第四篇：表格式護理記錄單書寫要求蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 表格式護理記錄單書寫要求一、護理相關規(guī)章一一 《 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 》 病歷書寫的墓本原則和要求：書寫應當客觀、真實、準確、及時，完整，規(guī)范安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人．離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。記錄時間應當具體到分鐘。臨床護理實踐中，患者個體情況和病情的差異千變萬化，判斷何時書寫護理記錄要根據實際情況靈活掌握，不可機械理解“只有當醫(yī)生下達病危、病重時的醫(yī)囑之時”。護理記錄應當準確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，應當與醫(yī)生的記錄互為補充，保持一致。如何判斷記錄的情況和時機？原則性與靈活性的掌握，要有獨立思考能力