【正文】 字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致準(zhǔn)確填寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單。二、整改措施：規(guī)范書(shū)寫(xiě)格式統(tǒng)一制定的手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)格式，明確規(guī)定手術(shù)護(hù)理記錄單一律用藍(lán)黑墨水的鋼筆填寫(xiě)。內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護(hù)理活動(dòng)尚不能在手術(shù)護(hù)理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。一、常見(jiàn)問(wèn)題：格式錯(cuò)誤：在目前存檔的護(hù)理病歷中，居中，涂改，缺、漏項(xiàng)，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)格式錯(cuò)誤的主要問(wèn)題之一。132第三篇：規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單通過(guò)護(hù)理文件規(guī)范書(shū)寫(xiě)文件的學(xué)習(xí)，手術(shù)室全體護(hù)理人員就當(dāng)前手術(shù)護(hù)理記錄單中存在的一些常見(jiàn)問(wèn)題和書(shū)寫(xiě)通病，展開(kāi)討論。此外對(duì)其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。（2）每日排出量：包括糞便和尿量。記錄內(nèi)容與要求：（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準(zhǔn)確，病人飲水容器應(yīng)固定，并測(cè)定容量。出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)病人休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時(shí)，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。等。（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術(shù)；心、肺疾患出現(xiàn)呼吸困難（3）發(fā)紺后，呼吸衰竭、氣胸；（4）頭高位有利于腦出血恢復(fù)期，神經(jīng)外科手術(shù)后病人（一般病人）15~30176。護(hù)理措施就是護(hù)士按照護(hù)理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復(fù)的一種有效的措施。另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結(jié)果示，胃鏡示，彩超示，CT示。一般患者護(hù)理記錄單，新入院病人應(yīng)記錄：時(shí)間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護(hù)理級(jí)別、飲食。③危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。526第二篇：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求總結(jié)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求總結(jié)一般要求：①頁(yè)面清潔，字體工整，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，重點(diǎn)突出，涂改符合要求，無(wú)錯(cuò)別字，簽全名。三、輸血護(hù)理記錄記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽(yáng)性體征，血型，量，核對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無(wú)異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間應(yīng)予記錄。樣例 2111 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留臵尿管通暢，留臵胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。”長(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。樣例 1920 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。第一篇：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)范例[精選]護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)范例一、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例1：111 13:15于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入，平車(chē)推入病房，診斷為右踝開(kāi)放性骨折（骨折）于 右手輸液中，林格組500ml 60gtt/min，余200 ml，自訴車(chē)禍致右踝部疼痛出血三小時(shí)，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時(shí)三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示 了解。樣例 2：111 14：00 病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留臵尿管、留臵胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫， ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱(chēng)。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。自訴：“心慌、胸悶。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。滴流已結(jié)束。樣例：患者血常規(guī)回報(bào)：RBC Hb 85，醫(yī)囑給予輸“o”型紅細(xì)胞200ml，℃，由護(hù)士XX與XX核對(duì)無(wú)誤后于三時(shí)二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無(wú)不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時(shí)輸血完畢，患者無(wú)特殊不適。②記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)，符合護(hù)理常規(guī)要求。④護(hù)理級(jí)別書(shū)寫(xiě)次數(shù)要求記錄一級(jí)護(hù)理病人1~2記錄一次二級(jí)護(hù)理病人3~4記錄一次三級(jí)護(hù)理病人5~6錄一次如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類(lèi)改變隨時(shí)記 注意：評(píng)估時(shí)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)應(yīng)記錄生命體征⑤首次護(hù)理記錄應(yīng)與當(dāng)班完成，出院時(shí)有小結(jié)。危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)：原則上是有護(hù)理措施就得有效果評(píng)價(jià)。例如：（1）定時(shí)翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側(cè)，胸、腰、椎手術(shù)后，疝修（6）下肢靜脈曲張術(shù)后平臥位，患者抬高30~40176。（7）發(fā)燒病人物理降溫均屬于護(hù)理措施。因此護(hù)士必須及時(shí)準(zhǔn)確地做好這項(xiàng)工作。固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，米飯一碗50g等。對(duì)尿失禁的病人，應(yīng)給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計(jì)總量。記錄方法：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，夜班護(hù)士按規(guī)定時(shí)間（07:00）總結(jié)24h的出入液量并用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)在體溫單的專(zhuān)欄內(nèi)。詳細(xì)分析了手術(shù)室護(hù)理記錄中潛在的一些法律問(wèn)題，并且根據(jù)其客觀原因進(jìn)行整改，制定出較為合理的書(shū)寫(xiě)方案。記錄差池：一些手術(shù)護(hù)理記錄單上的手術(shù)名稱(chēng)、部位、時(shí)間等，常常與實(shí)際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內(nèi)容不一致。法律意識(shí)淡?。河捎谧o(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件所起到的法律作用及其書(shū)寫(xiě)的嚴(yán)謹(jǐn)性尚且概念模糊，對(duì)于法律的“舉證”意識(shí)還沒(méi)能夠很好的認(rèn)識(shí)，而不能真正起到確切的法律寫(xiě)實(shí)效果。要求字跡工整、清晰，無(wú)涂改、錯(cuò)別字現(xiàn)象；每行從左到右頂格書(shū)寫(xiě)，打鉤者：位置確定為被選文字第一個(gè)字的左上角；認(rèn)真填寫(xiě)紙張頁(yè)碼，保持其整潔、完好。根據(jù)實(shí)際施行手術(shù)部位的名稱(chēng)、時(shí)間、方式…等，分別與手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、書(shū)中、術(shù)后認(rèn)真進(jìn)行核實(shí)，與麻醉記錄單仔細(xì)核對(duì)，以確保手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致。健全內(nèi)容，提高內(nèi)涵對(duì)于一些如；對(duì)病人肢體雪運(yùn)阻斷、術(shù)中血液制品的輸入等較重要的診療操作。鑒于此類(lèi)現(xiàn)象，我們重新評(píng)估了手術(shù)患者的身心狀況與護(hù)理需求，審核了現(xiàn)有外在條件及所能達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)；制定了詳細(xì)的電動(dòng)自血帶術(shù)中使用注意事項(xiàng)與觀察記錄方法，精確了術(shù)后帶回病房的血液制品的質(zhì)、量，規(guī)定了整個(gè)輸血過(guò)程的觀察描述；從而達(dá)到記錄完整、內(nèi)容健全，提高整個(gè)手術(shù)護(hù)理記錄單的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。2）提高認(rèn)識(shí)“證據(jù)”意識(shí)，強(qiáng)調(diào)植入性材料的合格證、條形碼，手術(shù)器械、敷料包的化學(xué)滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡屬手術(shù)過(guò)程中涉及使用的內(nèi)容，均要求粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單上，并予以注明。效果：規(guī)范統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄，不但提高了手術(shù)護(hù)理記錄單的合格率，完善了護(hù)理記錄的內(nèi)容，并且確保其內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確與結(jié)構(gòu)慎密，預(yù)防法律漏洞；強(qiáng)化了自我保護(hù)意識(shí)，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養(yǎng)護(hù)理人員的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和慎獨(dú)精神，從不同層面上逐步提高了護(hù)理記錄的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。（十三）異常的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果及藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者告知患者或家屬，并記錄。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書(shū)寫(xiě)為“患者精神異常”，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問(wèn)患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書(shū)寫(xiě)。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語(yǔ)言來(lái)描述。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。記錄簡(jiǎn)單，千篇一律。護(hù)士如何為病人解決問(wèn)題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。（五）連續(xù)性差，無(wú)動(dòng)態(tài)觀察記錄。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無(wú)記錄和反映。（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫(xiě)為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，