【正文】 ）物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。相鄰兩次體溫用藍線相連。護理記錄單的書寫一．體溫單1． 體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院號（病案號），日期、住院天數(shù)、手術后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍黑墨水或碳素墨水填寫。③二級把關，與經(jīng)濟掛鉤，充分發(fā)揮二級護理質(zhì)控效力，進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，尤其要抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。4對策①加強護理人員的法制觀念教育。，病人從入院到出院，點點滴滴都有護士關心，指導并形成記錄，使護理工作逐步系統(tǒng)化，連續(xù)化，給醫(yī)療糾紛提供了有力的依據(jù)。3體會，《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，最高人民法院進行了相關司法解釋，明確了一般護理記錄單作為法庭證據(jù)的重要地位，從而強化了護理記錄工作的法律作用，激發(fā)了護士的責任心。，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實，對護理記錄單書寫敷衍了事，重點不突出，不能體現(xiàn)護理觀察和操作的關鍵步驟。，一部分護士專業(yè)知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯誤或缺乏記錄。，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對較少，缺乏實質(zhì)性內(nèi)容記錄。，與其他醫(yī)療病歷一樣保留35年。、真實、準確、及時、完整、合法等原則，使用醫(yī)學術語、簡單扼要，體現(xiàn)專科護理及?？萍膊〉奶攸c。手術前一日記錄生命體征，術前預備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。出院患者應記錄患者轉歸方式、康復指導、出院用藥宣教等。、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。護理患者至少每5天記錄一次，患者待手術期間，自入院之日起至術前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。，一級護理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結，病情穩(wěn)定的患者至少應在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。第一篇：一般護理記錄單書寫規(guī)范1一般護理記錄單書寫規(guī)范，制定病室責任護士，除總務護士，辦公護士外均要分管病人，完成一般護理記錄單。由當班護士在入院時間首次記錄，并在入院當天20：00和次晨書寫病情小結，病情變化隨時記錄。二級護理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應按上述內(nèi)容執(zhí)行。新入院病人應記錄入院的主要原因和時間、簡要發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護理記錄單上體現(xiàn)，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。對于手術當日、病情較重、病情處于變化階段、體溫、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術室時和回病房后的生命體征、清醒時間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項。，每行行末空兩格，每次書寫小結要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結有一次簽名即可。2記錄中存在的問題，缺乏思考，受功能制護理模式的影響，機械的執(zhí)行醫(yī)囑，不習慣動腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動狀態(tài)。這主要是部分護士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務，憑著學校里學的知識已不能適應當代護理工作的學要，在處理病人時，不知如何進行主動護理，缺乏應急能力，這類護士即使認真記錄，也顯得空洞沒有內(nèi)涵。，語句不通，標點不符合標準。，記錄時間與病情發(fā)生時間相一致，忽略了護士只有做完某項操作或治療后才能作記錄的時間差。護士給病人進行正確的、系統(tǒng)的健康指導，沒有一定的理論基礎是不能解決病人存在的問題的，一般護理記錄單的應用，促使護士加強業(yè)務學習，博覽醫(yī)學書籍，提高理論水平。，體現(xiàn)了人文關懷，常規(guī)治療、護理完成后，責任護士即去關心自己所管的病人，幫助病人解決存在的問題，視病人如親人，真正體現(xiàn)了人性化服務，使用一般護理記錄單后，護士與病人交流的機會多了，病人滿足度從原來的90%提高到98%。②強化教育，提高素質(zhì)，利用護理查房，業(yè)務講課等不定期考核方式進行強化教育，不斷拓寬護理知識。護理部質(zhì)控組每月抽查1次，將檢查結果在護士長例會上公布，并與經(jīng)濟掛鉤，獎罰分明。2． 體溫曲線的繪制要求（1）所測體溫用藍色筆繪在體溫單上，符號為：口溫“●”，腋溫“x”,肛溫“O”?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。（1）脈率以紅點“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。（4）體溫和脈搏如在體溫單同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈。5．住院天數(shù)以阿拉伯數(shù)字“3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。若在14日內(nèi)進行第二次手術，則停寫第一次手術天數(shù)，在第二次手術當日填寫Ⅱ—0，然后依次填寫到14日為止。C之間的相應攔目內(nèi)，用藍黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術、分娩、轉科、出院、死亡的時間。8．呼吸填寫方式：如每日記錄呼吸2次以上，應當在響應的攔目內(nèi)上下交錯記錄。1/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。：患者入院時，護士應當測量患者血壓并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。各醫(yī)院應當根據(jù)各?？铺攸c、患者的狀況和護理工作的實際需要合理選擇護理記錄單格式，適當增加或減少觀察項目。我科主要使用護理記錄單（—）。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應的?？频淖o理特點書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察