【正文】 簽名。四、護理記錄單書寫要求：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。（病危）患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。、準確測量各項數(shù)值并記錄。:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄?！咎顚懻f明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（二）項目內容： 、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內容。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。五、手術清點記錄單填寫要求1．手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。，由手術器械護士和巡回護士簽全名。，不得用“√”表示。表格內的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。、植入體內醫(yī)療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。第二篇：一般護理記錄單書寫規(guī)范一般護理記錄單書寫規(guī)范，制定病室責任護士，除總務護士，辦公護士外均要分管病人，完成一般護理記錄單。由當班護士在入院時間首次記錄，并在入院當天20：00和次晨書寫病情小結，病情變化隨時記錄。，一級護理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結，病情穩(wěn)定的患者至少應在2天內記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。二級護理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。護理患者至少每5天記錄一次，患者待手術期間，自入院之日起至術前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應按上述內容執(zhí)行。、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。新入院病人應記錄入院的主要原因和時間、簡要發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。出院患者應記錄患者轉歸方式、康復指導、出院用藥宣教等。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護理記錄單上體現(xiàn)，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。手術前一日記錄生命體征，術前預備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。對于手術當日、病情較重、病情處于變化階段、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術室時和回病房后的生命體征、清醒時間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項。、真實、準確、及時、完整、合法等原則，使用醫(yī)學術語、簡單扼要，體現(xiàn)?？谱o理及專科疾病的特點。，每行行末空兩格，每次書寫小結要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結有一次簽名即可。，與其他醫(yī)療病歷一樣保留35年。2記錄中存在的問題，缺乏思考，受功能制護理模式的影響，機械的執(zhí)行醫(yī)囑，不習慣動腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動狀態(tài)。，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對較少，缺乏實質性內容記錄。這主要是部分護士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務，憑著學校里學的知識已不能適應當代護理工作的學要，在處理病人時，不知如何進行主動護理，缺乏應急能力，這類護士即使認真記錄，也顯得空洞沒有內涵。，一部分護士專業(yè)知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯誤或缺乏記錄。，語句不通，標點不符合標準。，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實，對護理記錄單書寫敷衍了事，重點不突出，不能體現(xiàn)護理觀察和操作的關鍵步驟。，記錄時間與病情發(fā)生時間相一致，忽略了護士只有做完某項操作或治療后才能作記錄的時間差。第三篇：規(guī)范書寫手術護理記錄單規(guī)范書寫手術護理記錄單通過護理文件規(guī)范書寫文件的學習，手術室全體護理人員就當前手術護理記錄單中存在的一些常見問題和書寫通病，展開討論。詳細分析了手術室護理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據(jù)其客觀原因進行整