【正文】 教其注意事項，1 引流液首次量不超過2000毫升，2 引流袋不可提高于穿刺點，以防逆行感染。（10）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字?；颊哂邪Y狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑 “觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內容。如應用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應詳細記錄用藥情況。醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結果。如醫(yī)生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。應記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于XX時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時返回。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。（7）健康教育記錄對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄；對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄 “進行告知”；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄；（8）請假的記錄病人請假外出的目的、批準人、返回病房的時間及當時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應記錄，并注明報告醫(yī)生的時間。（6）效果記錄效果是指患者接受治療或護理后的反應結果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3個方面考慮。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質及異常的氣味。連續(xù)的護理記錄護理記錄應記錄患者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄。例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。三、需要明確的問題病情的觀察和記錄護士每天都要反復進行同一項護理操作，要對患者病情進行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護理項目應該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時間可以適當延長，可以不記錄觀察的內容，但要記錄按時進行了觀察與護理。樣例：患者血常規(guī)回報：RBC：?；贾∽中苿?，預防臥床綜合 癥，告知患者家屬術后注意事項，患者及家屬表示了解。麻醉清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，一級護理，禁飲食，吸氧3L/min，心電監(jiān)護6小時，測體溫36度，脈搏96次/分，呼 吸21次/分，血壓120/853mmHg，切口敷料固定良好，無滲出，引流管有血性液體流出。安慰患者，消除不良心理，給予麻醉前藥物應用，于上午7時40分送入手術室。手術前記錄樣例患者經(jīng)應用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項檢查已完善，醫(yī)囑定于明日上午8時在硬腰聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術，向患者及家屬進行術前健康教育，交代術前、術后注意事項，并給予術前各項準備，效果好。患者新出現(xiàn)的情況：新出現(xiàn)的癥狀、心理感受：盡量用原話。術前如有特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等，應予以記錄。引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml。時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。二、住院過程記錄中特殊情況的書寫說明每日均要進行的護理觀察項目首次護理記錄正常，以后無變化則不需描述；首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正?；蚍€(wěn)定，隨時變化隨時記錄。第一篇：護理記錄單書寫要求與內容護理記錄單書寫要求與內容一、要求新入、各種穿刺術、發(fā)熱、輸血、壓瘡、介入術前和術后、化學治療均要書寫電子護理記錄電解質紊亂的患者，口服補鉀、補鈣時需要寫電子護理記錄，按照PIO格式書寫；因科室腫瘤晚期患者較多，5天未解大便者通知醫(yī)生給于灌腸；灌腸和導尿在體溫單記錄，不需要寫電子護理記錄；疼痛患者需要建立疼痛評估單，不需要寫電子護理記錄；腫瘤晚期患者進行中成藥補液的不需要寫電子護理記錄；突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應書寫電子護理記錄，必要時患者或家屬簽字。藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并書寫電子護理記錄。如：對靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。手術前記錄應重點記錄患者擬行手術的名稱、病情和心理狀態(tài)，術前護理準備，病人的準備，主要健康教育內容。術前健康教育包括：訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。如病人擔心明天的手術，病人訴切口疼痛。患者昨晚睡眠約六小時，晨起精神好，自訴：有些緊張。手術患者護理記錄的內容內容包括幾點回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手術；回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果；手術護理記錄樣例 13:30患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨頭置換術，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。尿管在位通暢，尿液清亮。輸血護理記錄記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護士，滴數(shù)，有無異常反應，輸血完時間應予記錄。Hb:..醫(yī)囑給予輸“o”型紅細胞200ml，℃，由護士王莉與朱新核對無誤后于三時二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無不適，調滴數(shù)為50滴/分，于五時輸血完畢，患者無特殊不適。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應隨著病情變化隨時記錄。護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。護理措施記錄（1）護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等（2）執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施（3）合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等（4）護理措施：指已實施的護理措施。（5）幫助患者機能恢復的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。（9）醫(yī)囑的記錄長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內容都寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應記錄護理常規(guī)中的重要內容。氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術后護理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內滴藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內容如實記錄下來。特殊用藥應記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。特殊檢查前的準備、注意事項應詳細記錄。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理。（11）異常的輔助檢查陽性結果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。3 每日晨更換引