護理記錄書寫規(guī)范-展示頁
2024-11-19 01:20本頁面
【正文】 導措施要具有可操作性和針對性。護理重點問題包括：入院、轉(zhuǎn)科、請假外出、手術(shù)、發(fā)熱、疼痛、報病或病重、特殊檢查、特殊治療、預防并發(fā)癥（潛在危險因素預防）、某項知識缺乏、與本病相關的預防、自護知識及合并其它系統(tǒng)疾病的病情、治療、護理及預防知識等。主要記錄病人入科時間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監(jiān)測內(nèi)容以及護理措施，健康指導等。護理措施必須以相應的資料為依據(jù)。（三）病情觀察和護理措施及效果記錄要求：及時、準確、簡明扼要、重點突出、醫(yī)學術(shù)語正確，護理措施要體現(xiàn)時效性，做什么記什么。三、護理記錄（一）每位入院患者均須建立護理記錄，查體患者例外（查體中發(fā)現(xiàn)問題并有處置的進行補記）。（七）入院評估在病人入院后8小時內(nèi)完成，夜班急診入院的病人可在24小時內(nèi)完成。（六）飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。所有陽性表現(xiàn)均用紅筆在其后打“√”注明。簡要病史、主訴+現(xiàn)病史+?？脐栃詸z查結(jié)果。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉(zhuǎn)入等。（九）因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。（八）上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任，修改時用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。每頁修改字數(shù)超過3個重新記錄。計量單位書寫準確，如mmHg、mmol/L、u/L等。上午7時至下午7時的記錄用藍筆書寫，下乖7時至次晨7明的記錄用紅等書寫。第一篇：護理記錄書寫規(guī)范護理記錄書寫規(guī)范一、基本要求（一）護理記錄是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。（二）記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整（三）時間以24h計，如上午7時寫作7:00，午效12時寫作24:00，午夜12時1分則寫第2天的日期0:01。（四）書寫時使用中文或醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（五）護理記錄（入院評估、一般/危重護理記錄）、手術(shù)護理記錄隨病案長期保存（六）書寫護理記錄應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語名通順，標點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當在字上劃雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（七）護理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，每班由注冊護士簽字：實習護士書寫的記錄，應當由帶教注冊護士審閱簽名；進修護士應由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，認定后書寫各種護理記錄。每頁修改字數(shù)超過3個重新記錄。二、入院評估（一）楣欄填寫完整，包括患者姓名、性別、科室、床號、ID號等。（二）各項評估內(nèi)容由護士通過與患者或家屬交談和查體取得資料，可與醫(yī)師共同詢問病史。（三）用藍黑墨水填寫，在相箱的項目后用“√”表示，無內(nèi)容者填寫寫“無”。（四）既往史用藍筆書寫（五）有過敏史、過敏源用紅筆書寫。睡眠、營養(yǎng)狀況、飲食習慣+嗜好+過敏史、家族史寫入院前，其余寫院后。評估后簽名并填寫評估時間。（二）護理記錄應包括:日期、時間、生命體征、出入液量、病情觀察和治療護理措施及效果。根據(jù)患者病情變化、特殊檢查、用藥或處置等以“D、I、O、T”形式隨時記錄，其內(nèi)容要突出主要觀察內(nèi)容和?？铺攸c，具有連續(xù)性。入院首次護理記錄由接診護士在本班次完成。病程記錄應反映護理工作的連續(xù)性，客觀、真實記錄病人住院期
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