【正文】 長要做好指導，保證病歷質量。（4）護理記錄單要前后呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進行交待其原因。（3）護理記錄過程中要體現(xiàn)患者心身方面的變化，并把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。書寫護理記錄相關的注意事項（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。出院指導出院指導于患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。如患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內容。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應等。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內容。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。Pproblem（問題），Iintervention（措施），Ooute（結果）。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（2）入院診斷，收集資料時間。護理記錄書寫的內容 入院評估表 患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。護理記錄書寫的意義護理記錄是醫(yī)療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護理情況，體現(xiàn)了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規(guī)范，護理記錄的質量不保證。第二篇：護理記錄單的書寫要求及內容護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結果的記錄。(11)危重患者的搶救記錄應與醫(yī)師協(xié)調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。如入院在兩小時以內（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。先總結，后分類小結，分類記錄的格式按護理新四版常規(guī)版。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應記錄完整、及時、準確、有連續(xù)性。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術前后有相應內容記錄。每時間段的記錄內容，首行均空兩格。(4)病情觀察、護理措施及效果記錄。(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘。危重癥患者護理記錄內容日間用藍墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。使用規(guī)范醫(yī)學術語，避免使用自編縮略語。如遇轉科、轉床用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。書寫內容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項目（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。格式：張某某/ⅹⅹⅹ（手工簽名）。頁碼不延續(xù)。(8)一般護理記錄單除首次、病情變化轉單或轉科時需小結記錄，其他時間段無需病情小結。（6）新入、手術、分娩、轉科等，應在同一時間欄內簡述病情、處理經過及效果評價。(5)護理記錄要體現(xiàn)?？苽€性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點。(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘，一般護理記錄日夜間均使用藍墨水筆書寫，簽全名。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。第一篇：護理記錄單書寫內容及要求護理記錄單書寫內容及要求護理記錄單（一般）一般護理記錄單是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態(tài)的記錄。書寫內容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項目內容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉科、轉床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護理記錄單首次要有生命體征記錄，與護理評估單一致。每個時間段首行記錄均空兩挌。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術操作，應有相應的內容記錄。(9)醫(yī)囑改“特級護理”或者“病?！睍r，應及時轉記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內記錄轉單的原因，并在最后一行上寫“以下空白”四字簽全名。（10）電腦打印的護理記錄單，護士要執(zhí)行手工簽名。危重癥患者護理記錄危重癥患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。書寫要求：(1)眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。(2)護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。每班有病情小結，簽班次及護士全名。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。(5)新入、搶救、手術、分娩、轉科等患者，在同一時間段應簡述病情或手術情況、經過的處置及效果。(7)記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。(8)出入量記錄。出入量記錄：應于下午19:00做12小時小結，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。(9)新入院或手術后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計24小時出入量有余量時，護士應在記錄入量欄內注明丟棄量或剩余量，在其數(shù)量前加“—”號表示，如“—100ml”，并在病情觀察欄內說明原因；剩余量需繼續(xù)使用，補記到下一班入量欄內。（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化》搶救過程》心電圖示一直線》宣布死亡》尸體護理》死亡小結。護理記錄，不僅能反應醫(yī)院醫(yī)療護理質量、學術及管理水平，而且為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據(jù)。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。護理記錄加強了醫(yī)護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。 護理記錄單（PIO）PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據(jù)、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現(xiàn)到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是