【正文】 囑時，執(zhí)行護士應(yīng)當復誦一遍，雙方確認無誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。取消了一般護理記錄單，使用通用的臨床護理記錄單。（一）住院患者當班完成病情評估并記錄，新入病人完善住院患者首次護理評估單及其他各種評估單，具體見（四）中內(nèi)容。（2）住院期間有病情變化、特殊檢查、特殊用藥等隨時記錄。（2）病重Ⅱ級護理：每兩天至少記錄1次（推薦下午完成）。單純Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理病人（指醫(yī)生未下病危、病重醫(yī)囑）（1）單純I級護理：①每天記錄1次；②住院期間如有病情變化、特殊檢查、特殊用藥等隨時記錄。根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，并進行小結(jié)、總結(jié)，將總結(jié)量記錄與體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。出院記錄應(yīng)記錄患者出院時的病情、出院診斷、出院指導等。填寫危重患者風險評估/計劃/防范措施表，由責任護士或當班護士結(jié)合患者的病情在表格的“口”內(nèi)打“√”選擇，護士長需根據(jù)病情對護理計劃進行審核，及時修改或補充，并簽字。（每班至少記錄一次），病情發(fā)生變化時隨時記錄。轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出記錄”和“轉(zhuǎn)入記錄”，填寫好病人轉(zhuǎn)科交接記錄單，由轉(zhuǎn)入科室保存。手術(shù)患者的護理記錄（1）術(shù)前護理記錄應(yīng)記錄手術(shù)名稱，術(shù)前準備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥和特殊病情變化等。產(chǎn)科護理記錄：（1）產(chǎn)前應(yīng)記錄胎位、胎心、宮縮等。（四）我院運行中的各種評估表及要求如下：（Barthel指數(shù)評定量表），病情變化隨時評估，并將評估結(jié)果用中文書寫在體溫單相應(yīng)欄處。，壓瘡中危、高?；颊哂蓄A防措施（Braden壓瘡風險評估量表及壓瘡預防、治療護理記錄單）,評分≤14分為中、高?；颊撸恐茉u估一次，病情變化隨時評估。（危重患者風險評估/護理計劃/防范措施表），醫(yī)囑下達2小時內(nèi)評估，搶救患者6小時內(nèi)完成相關(guān)評估記錄，病情無變化每周評估，病情變化動態(tài)評。填寫（病人轉(zhuǎn)科交接記錄單）。五、手術(shù)清點及安全核查記錄單填寫要求（一）手術(shù)清點記錄、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。不得用“√”表示。、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標識、條形碼粘貼于手術(shù)清點記錄單背面指定處。(2)器械、敷料的清點由巡回護士器械護士清點并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后4次仔細清點。術(shù)前清點、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點，寫明具體數(shù)量,不可用打“√”，術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識由護士粘貼于手術(shù)清點記錄單背面指定處。(4)無器械護士參加的手術(shù)，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核對、確認并簽字。，巡回護士負責完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全核查表歸入患者住院病歷?！鹨弧鹉昶咴露掌饒?zhí)行。采用表格式的護理文書。（護理部分）體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。，包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面護理實施情況。，包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》及06版《中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》的要求，結(jié)合《陜西省護理質(zhì)量標準》要求，為切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎(chǔ)護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，現(xiàn)將有關(guān)要求和格式規(guī)范如下：《病歷書寫基本規(guī)范》及推行表格式護理病歷書寫。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士 審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊護士）/學生姓名。（1）體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項。（3）手術(shù)清點記錄單：應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，由手術(shù)醫(yī)師、器械護士和巡回護士簽名。病歷書寫使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，24小時制記錄。，未能及時記錄的，當班護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。二、體溫單書寫要求及內(nèi)容一、基本原則：護理文書應(yīng)按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及推行表格式護理病歷書寫。實習、進修期間或使用期、未注冊護士書寫的護理文件，應(yīng)由在本醫(yī)療機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護士審閱并簽名。、一般項目欄、特殊項目欄均用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫，準確、規(guī)范，無刮、涂、貼等現(xiàn)象二、楣欄用藍黑色或黑色水筆填寫姓名、年齡、科別、床號、住院號、日期及住院日數(shù)等項目，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不寫計量單位。2.“日期”欄第一頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，從第二頁起注明月、日，遇到新的或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日，：自患者入院當天為第1天開始填寫，直至出院。如在第1次手術(shù)后14天內(nèi)實施第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)后的日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天。：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項目后劃一豎線，其下用中文書寫時間，如“入院十時二十分”，要求每個字占兩小格，豎破折號占用兩個小格，除手術(shù)、請假不寫時間，其他項均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，采用24小時制，要求精確到分，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室簽寫，死亡時間以“死亡于時分”的方式描述。，用藍筆繪制于體溫單35℃～42℃之間的相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰體溫以藍線相連，若相鄰兩次體溫相同可不連線。（低于35℃），則在35℃線相應(yīng)時間總格內(nèi)劃相應(yīng)的體溫標識，與標識點處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格。、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40~42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”“外出”“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。心率用紅“○”表示，相鄰心率以紅線相連，兩次心率之間也用紅直線相連。如系肛溫，則先以先以籃圈表示體溫，其內(nèi)以紅點標識脈搏（3）脈搏短絀時，當脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。六、呼吸的繪制：以藍點“●”表示或用紅筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”。七、體溫、脈搏、呼吸的測量頻率：（中醫(yī)三次）T、P、R，連測三天正常后改為一日測一次。嬰兒出生后每天測2次體溫。八、低欄：包括血壓、體重、入量、出量、大便次數(shù)體重、舌質(zhì)、舌苔、脈象等需觀察和記錄的內(nèi)容。：記錄前一日24小時的尿液總量，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次；小便符號：導尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。：記錄前一日24小時的總?cè)肓亢涂偝隽?，分別記錄在相應(yīng)日期的出入量欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。一般新入患者應(yīng)記錄體重（如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可用“臥床”表示）住院患者每周測量體重一次，并記錄；病情危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在體重欄內(nèi)注明“臥床”字。病情危重或臥床不能測量者應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”字樣，肢體缺如患者可寫“免測”字）：以cm單位填入，新入院患者當日應(yīng)測量身高，并記錄。：以mmHg為單位填入。一日內(nèi)連續(xù)測量血壓時，則上午血壓血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格內(nèi)；術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在 后面；如果醫(yī)囑開具的血壓監(jiān)測≤3次/天，則將監(jiān)測的血壓值記錄于護理記錄單，寫清楚具體的監(jiān)測時間（具體到分鐘）。（至少一周2次）9.“其它”欄作為機動，根據(jù)病情需要填寫，如特殊藥物、腹圍、藥物過敏試驗。護士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。（1）長期醫(yī)囑由醫(yī)師下達后，護士將醫(yī)囑內(nèi)容分別記錄在相應(yīng)的治療單上，并在長期醫(yī)囑單上簽全名；(2)醫(yī)師下達停止醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容 將醫(yī)囑注銷后，在“護士簽名”欄簽名。：（1）包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑(SOS)，前者指醫(yī)囑有效時間在 24 小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑