【正文】 、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，對(duì)一般病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少天7天記錄一次。（2）病情觀察內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、末梢循環(huán)、感覺、飲食、睡眠、排泄物及專科情況等。（4）體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄方式：在“T、P、R、BP”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需要在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：、P80、R1BP120/78。（6）出量是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量等，液體以毫升為單位記錄。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每日24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)一次，記錄在體溫單上。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間、補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。應(yīng)當(dāng)在最后一條簽名欄簽全名。10．不能在記錄欄內(nèi)寫B(tài)P、T、P、肌注、應(yīng)寫血壓、體溫、脈搏、肌肉注射~！，術(shù)前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平穩(wěn)。備皮，灌腸、等術(shù)前醫(yī)囑，均需記錄。在護(hù)理記錄中也要記錄。觀察傷口是否有滲血，患肢的末循感覺，傷口引流、導(dǎo)尿等引流是否通暢、輸液是否通暢，向患者家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)并記錄。患者或其家屬簽名。，不適時(shí)病人的主訴、及用藥劑量、囑咐患者注意事項(xiàng)應(yīng)有記錄、用藥后半小時(shí)須有記錄。告病?；颊?，應(yīng)半小時(shí)一次巡視，并在護(hù)理巡視單中簽名。交接班要有詳細(xì)病情記錄。，應(yīng)立即建立褥瘡護(hù)理單，每班的護(hù)理內(nèi)容打鉤，并簽名。、腰椎間盤突出等疾病的注意事項(xiàng)、功能鍛煉應(yīng)向患者解釋如何實(shí)施鍛煉康復(fù)~記錄單中三日一小節(jié)中應(yīng)有記錄。（2）交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。（3）交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。（2）轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（4）轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁(yè)書寫。、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。二、體溫單填畫要求 、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。【填寫說(shuō)明】：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年月日（如：2010－07－29）。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。③℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑥一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸記錄在上方。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/ C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/ C+。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（7）身高①單位：厘米（cm）。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。四、護(hù)理記錄單書寫要求：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容： 、入量，單位為毫升（ml）。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)