【正文】 ，與其他醫(yī)療病歷一樣保留3～5年。、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、合法等原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、簡(jiǎn)單扼要，體現(xiàn)?？谱o(hù)理及?？萍膊〉奶攸c(diǎn)。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，各種宣教、解釋等。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。、科室、病例號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時(shí)記錄。，一級(jí)護(hù)理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。手術(shù)前護(hù)理記錄第五篇：一般護(hù)理記錄單的書寫一般護(hù)理記錄單的書寫，制定病室責(zé)任護(hù)士，除總務(wù)護(hù)士，辦公護(hù)士外均要分管病人，完成一般護(hù)理記錄單。一般病人護(hù)理記錄單記錄病人一般情況（精神、神志、飲食、排泄）、生命體征、主觀資料（主訴、癥狀、體征），根據(jù)病情提出預(yù)防控制措施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、特殊用藥及用藥后反應(yīng)（對(duì)護(hù)理措施落實(shí)情況、效果評(píng)價(jià)）。有褥瘡病人，詳細(xì)記錄、褥瘡面積、部位、深度。第四篇：護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范一、記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動(dòng)態(tài)，護(hù)理措施和效果，以及特殊檢查等。3）各種引流裝置的材質(zhì)、性狀特點(diǎn)，引流部位，引流數(shù)量均應(yīng)有書面記錄。強(qiáng)調(diào)“舉證”意識(shí)，加強(qiáng)法律觀念1）強(qiáng)化法制觀念，經(jīng)常進(jìn)行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)。遵照慣常思維，常常是護(hù)理記錄過(guò)程中易被忽略的細(xì)節(jié)，更談不上詳細(xì)的觀察與記錄，而不能真實(shí)客觀地反映出整個(gè)手術(shù)過(guò)程中的護(hù)理實(shí)效。在護(hù)理記錄中，始終注意內(nèi)容確切、數(shù)據(jù)正確、單位標(biāo)準(zhǔn)，并使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要地描述整個(gè)醫(yī)療事件。無(wú)污漬，缺、漏項(xiàng)…若有個(gè)別文字寫錯(cuò)現(xiàn)象，只允許在寫錯(cuò)的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致準(zhǔn)確填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。二、整改措施：規(guī)范書寫格式統(tǒng)一制定的手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫格式，明確規(guī)定手術(shù)護(hù)理記錄單一律用藍(lán)黑墨水的鋼筆填寫。內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護(hù)理活動(dòng)尚不能在手術(shù)護(hù)理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。一、常見(jiàn)問(wèn)題：格式錯(cuò)誤：在目前存檔的護(hù)理病歷中，居中，涂改，缺、漏項(xiàng)，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書寫格式錯(cuò)誤的主要問(wèn)題之一。第三篇：規(guī)范書寫手術(shù)護(hù)理記錄單規(guī)范書寫手術(shù)護(hù)理記錄單通過(guò)護(hù)理文件規(guī)范書寫文件的學(xué)習(xí)，手術(shù)室全體護(hù)理人員就當(dāng)前手術(shù)護(hù)理記錄單中存在的一些常見(jiàn)問(wèn)題和書寫通病，展開(kāi)討論。，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實(shí)，對(duì)護(hù)理記錄單書寫敷衍了事，重點(diǎn)不突出，不能體現(xiàn)護(hù)理觀察和操作的關(guān)鍵步驟。，一部分護(hù)士專業(yè)知識(shí)把握較牢，但因懶于動(dòng)筆，加上記錄意識(shí)不強(qiáng)，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯(cuò)誤或缺乏記錄。，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問(wèn)題相對(duì)較少，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容記錄。與其他醫(yī)療病歷一樣保留35年。、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、合法等原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、簡(jiǎn)單扼要，體現(xiàn)?？谱o(hù)理及?？萍膊〉奶攸c(diǎn)。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，各種宣教、解釋等。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。、科室、病例號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時(shí)記錄。，一級(jí)護(hù)理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。第二篇：一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范，制定病室責(zé)任護(hù)士，除總務(wù)護(hù)士，辦公護(hù)士外均要分管病人，完成一般護(hù)理記錄單。，不得用“√”表示。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫要求1．手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。，單位為升/分（L/min）。，單位為%。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。（R），單位為次/分。(P)/心率（HR），單位為次/分。（T），單位為℃。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等?！咎顚懻f(shuō)明】（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷?！咎顚懻f(shuō)明】（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者