【正文】 相應的專科的護理特點書寫，內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。各醫(yī)院應當根據各專科特點、患者的狀況和護理工作的實際需要合理選擇護理記錄單格式，適當增加或減少觀察項目。1/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。C之間的相應攔目內，用藍黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術、分娩、轉科、出院、死亡的時間。5．住院天數(shù)以阿拉伯數(shù)字“3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。護理部質控組每月抽查1次，將檢查結果在護士長例會上公布，并與經濟掛鉤，獎罰分明。，體現(xiàn)了人文關懷，常規(guī)治療、護理完成后，責任護士即去關心自己所管的病人，幫助病人解決存在的問題，視病人如親人，真正體現(xiàn)了人性化服務，使用一般護理記錄單后，護士與病人交流的機會多了，病人滿足度從原來的90%提高到98%。，記錄時間與病情發(fā)生時間相一致，忽略了護士只有做完某項操作或治療后才能作記錄的時間差。這主要是部分護士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務，憑著學校里學的知識已不能適應當代護理工作的學要，在處理病人時，不知如何進行主動護理，缺乏應急能力，這類護士即使認真記錄，也顯得空洞沒有內涵。，每行行末空兩格，每次書寫小結要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結有一次簽名即可。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護理記錄單上體現(xiàn)，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。產科、兒科除按本專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應按上述內容執(zhí)行。由當班護士在入院時間首次記錄，并在入院當天20：00和次晨書寫病情小結，病情變化隨時記錄。，一級護理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結，病情穩(wěn)定的患者至少應在2天內記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。手術前一日記錄生命體征，術前預備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。，與其他醫(yī)療病歷一樣保留35年。，一部分護士專業(yè)知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯誤或缺乏記錄。3體會，《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，最高人民法院進行了相關司法解釋，明確了一般護理記錄單作為法庭證據的重要地位，從而強化了護理記錄工作的法律作用，激發(fā)了護士的責任心。4對策①加強護理人員的法制觀念教育。護理記錄單的書寫一．體溫單1． 體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院號（病案號），日期、住院天數(shù)、手術后或產后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍黑墨水或碳素墨水填寫。（2）物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。（3）患者因某種原因未測量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。6．手術（或分娩）后天數(shù)，以手術（或分娩）的次日為手術（或分娩）后第1日，以阿拉伯數(shù)“3…”表示，依次填寫至14日止。記錄入院、死亡時間應當具體到分鐘。10．體重：患者入院時，護士應當測量患者體重并記錄在體溫單相應欄目內。2． 一般患者護理記錄和危重患者護理記錄均可選用護理記錄單（—）和護理記錄單（二）格式。4． 一般患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。6． 護理記錄應當根據醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進行記錄。（3）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。（7）護理記錄單均用藍黑墨水和碳素墨水書寫。補記時間的填寫位置：使用護理記錄單（—）時，補記內容完畢后，另起一行在“病情觀察記錄”欄內注明補記時間后簽全名。并向其家屬交代這次手術的費用。術后患者返回病房，應詢問患者是否有不適，準確測量生命體征并記錄。、應進行勸阻，經勸阻無效，應在護理記錄單中有記錄，另用一張記錄單書讓患者書寫離院原因，患者簽名。根據醫(yī)囑，按時記錄各種病情變化情況，需要記錄出入量者，應準確的記錄出入量。護理記錄單中也要記錄褥瘡的情況。分別由交（接）班護士書寫并簽名。（3）患者在入院不足24小時轉出到他科治療時，住院志應由轉入科室來完成，但轉出記錄一定要完整無缺。，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（3）呼吸①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（4）大便①單位：克（g）或次/日。（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫(yī)囑或