護理記錄單書寫范例(參考版)
2025-08-08 07:20本頁面
【正文】 今天我們通過規(guī)范護理記錄書寫內(nèi)容，幫助護理人員明確書寫護理記錄的思路和線索，尋找完善護理記錄的方法，確保護理記錄符合客觀、真實、準確、及時和完整的標準要求，有利于全面提高護理質(zhì)量 30 。護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄沖突。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。 （四）加強業(yè)務(wù)學習，不斷提高?？萍夹g(shù)水平，根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄單。 （三）以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡責，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時準確，護理措施具體落實的程度。八、改進措施 （一）加強法律知識學習，提高認識，加強自我保護，應(yīng)定期組織學習機關(guān)法律，法規(guī)知識，樹立法律意識，使護士認識到護理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據(jù)，都代表一份法律責任，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識，學會運用法律保護醫(yī)院和醫(yī)護人員自己。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。內(nèi)容上要求：詳略得但當、條理清晰、用詞恰當。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。 （十一） 護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護 相同?？频淖o理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。甚至次日補記，不能表現(xiàn)出實事記錄。 （九）護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照規(guī)定中頻次記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。 （八）護理記錄不能體現(xiàn)護理行為 護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn)，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。 （七）護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結(jié)性少。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時處理，護士無法記錄。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續(xù)交待。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家
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