【正文】 （九）護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士隨時記錄的意識不強(qiáng)，臨時性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。（十一）護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) 相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。內(nèi)容上要求：客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問題。準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。（二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。因此，以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動作為護(hù)理的重點(diǎn)不僅符合實(shí)事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點(diǎn)突出?；颊卟煌?，護(hù)理重點(diǎn)、觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。（五）醫(yī)護(hù)溝通，避免記錄不符，醫(yī)護(hù)記錄不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產(chǎn)生。第四篇：表格式護(hù)理記錄單書寫要求蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 表格式護(hù)理記錄單書寫要求一、護(hù)理相關(guān)規(guī)章一一 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 病歷書寫的墓本原則和要求：書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時，完整，規(guī)范安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人．離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重時的醫(yī)囑之時”。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，保持一致。如何判斷記錄的情況和時機(jī)？原則性與靈活性的掌握，要有獨(dú)立思考能力。三、表格式護(hù)理記錄單書寫具體要求、現(xiàn)分為四種：手術(shù)科室護(hù)理記錄單、非手術(shù)科室記錄單、神經(jīng)科護(hù)理記錄單、產(chǎn)科護(hù)理記錄單． , 需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情變化④ 有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測項(xiàng)目執(zhí)行。、皮膚情況：根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況填寫：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、皮疹、水腫等。、病情觀察及措施：簡要記錄患者病情，以及根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施。有變化及時記錄。、患者病危、病重、急診或癥狀體征典型患者入院時必須全面評估、客觀記錄，體現(xiàn)問題、措施和評價，記錄的內(nèi)容、頻率要能體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，并按各?？谱o(hù)理單元自訂的在護(hù)理部備案的內(nèi)容執(zhí)行。24 小時進(jìn)行總結(jié)性記錄，在體溫單上正確填寫。、護(hù)理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應(yīng)表格填寫或打勾），引流液的量每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量。（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量）。、疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級數(shù)，如使用藥物治療時應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行跟蹤評估。、給予特殊用藥后要有一次跟蹤評價。（核心制度要求）、壓瘡評分?jǐn)?shù)值、跌倒危險因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。1所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時醫(yī)囑單上體現(xiàn)，藥物皮試陽性及過敏史以及 RH（—）者除需在體溫單、臨時醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。監(jiān)測血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可記在護(hù)理記錄單。如壓瘡高風(fēng)險患者，翻身拍背 Q2H。如骨外科的功能鍛練、?？骑嬍承毯驮u價。如：體溫、血壓、血糖過高過低等。2簡化內(nèi)容；Ⅰ級護(hù)理患者不再需要三天九交班和一周兩次的護(hù)理記錄?；颊呷朐?、首次記錄如患者某某因——診斷——步行入院等均不需記錄。特殊檢查：病情突然變化、并發(fā)癥所需做的檢查，如腹痛腹部 B 超檢查等 各類造影、纖支鏡檢查等特殊導(dǎo)管：特殊管道新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時及時記錄各種引流管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管臵入、VSD 持續(xù)負(fù)壓術(shù)等 氣管插管、氣管切開及拔管；頭部引流管及保留導(dǎo)尿拔管后有異常情況；頭皮下積液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深靜脈臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。記錄中《 醫(yī)學(xué)術(shù)語 》的描述意識：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦朧 光反應(yīng)：靈敏 遲鈍 消失 吸氧方式：導(dǎo)管 鼻塞 面罩管路名稱：CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、導(dǎo)尿管、傷口引流、T 管、空腸營養(yǎng)、胸管、氣切套管、氣管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、腦室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左頸部引流、右頸部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窩引流、右腋窩引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窩引流、盆腔引流、左腹股溝引流、右腹股溝引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窩引流、右腘窩引流、左小腿引流、右小腿引流。陰道流血：無、少量、中等量、大量； 尿量（ml)。肢體末梢血運(yùn)：部位：左橈A、左足背A、左脛后A、左股A、右橈A、右足背A、右脛后A、右股A 顏色：正常、紫紺、蒼白、花斑 皮溫：暖、涼動脈搏動：、+、++、+++ 骨科膠體活動：自如、受限 末稍（皮瓣）血運(yùn)：部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、雙上肢、雙下肢顏色：紅潤、暗紅、發(fā)紫、蒼白、灰白 皮溫：暖、涼 腫脹：、+、++、+++ 動脈搏動：觸及、未及 CRT：延長、正常 產(chǎn)科傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫 泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢 子官收縮情況：宮底：臍上臍上臍上臍平、臍下臍下臍下3 質(zhì)地：硬、中、軟 流血量：正常、異常 流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 肛門排氣：已、未 宮縮：有、無膝反射：存在、減弱、消失 水腫：、+、++、+++ 陰道流水性質(zhì)：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞 陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 排尿情況：未解、已解、不暢 留臵導(dǎo)尿：通暢、不暢護(hù)理部 2011 年修訂產(chǎn)科護(hù)理記錄單書寫要求一、產(chǎn)前護(hù)理記錄：所有孕婦記錄要求：病危、病重、特別護(hù)理和嚴(yán)密觀察病情者；生命體征監(jiān)測（根據(jù)醫(yī)囑）胎心監(jiān)測，常規(guī)q4h，胎動tid，血壓根據(jù)醫(yī)囑（臨產(chǎn)者除外）有以下病情變化及時記錄①發(fā)熱（℃）②有頭暈、眼花等自覺癥狀，特殊主訴③用藥后不良反應(yīng)④有陰道流血、流液⑤情緒不穩(wěn)定⑥靜脈輸血⑦各種評估⑧擅自外出二、產(chǎn)后護(hù)理記錄：所有產(chǎn)婦記錄要求：平產(chǎn)后按護(hù)理常規(guī)觀察并記錄宮底、惡露和小便等，常規(guī)記錄Qlh6次。生命體征監(jiān)測（根據(jù)醫(yī)囑）有以下病情變化及時記錄： ①發(fā)熱（體溫大于 ℃）② 陰道出血量異常 ③拔除導(dǎo)尿管后解尿情況 ④平產(chǎn)后小便自解情況 ⑤乳房脹痛 ⑥傷口出血等⑦情緒不穩(wěn)定、特殊主訴等 ⑧靜脈輸血三、新生兒護(hù)理記錄：所有在院新生兒記錄要求：每2小時記錄一次。呼吸科護(hù)理記錄單書寫要求一、病重、病?；颊呙堪嘀辽儆涗浺淮?，按 P10 模式，不能總結(jié)式記錄，有變化及時記錄，轉(zhuǎn)頁要寫級別護(hù)理及神志。深靜脈穿刺及帶入記錄，記錄穿刺部位、通暢情況、固定情況，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況。2）惡心嘔吐：記錄嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口等3）便秘（3天未解大便）：護(hù)理措施如飲食宣教等，跟蹤至排便4）腹瀉：腹瀉5次／天及以上要記錄，記錄大便的色質(zhì)量，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)，肛周護(hù)理等。6）咳嗽咳痰：記錄痰液的色質(zhì)量，護(hù)理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。異?；?yàn)，要有評價（用藥復(fù)查后記錄）1）白細(xì)胞≤10 9/L，觀察記錄口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護(hù)性隔離，紫外外線病房消毒）2）血小板≤5010 9/L，觀察皮膚黏膜及其他部位出血情況及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，觀察記錄有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教 4）血鉀≤，觀察記錄肌力等飲食宣教 5）白蛋白≤30g/L，觀察記錄有無水腫及飲食宣教 6）血糖過高或過低的觀察記錄及護(hù)理措施意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、墜床、靜脈炎、意外拔管、病人自殺、病人擅自離院要記錄，寫明措施、匯報處理意見病人的心理，精神、情緒的改變，長期服抗精神病藥的要記錄，并寫明家屬陪客簽字更改護(hù)理級別，更改飲食、轉(zhuǎn)科更改飲食后觀察記錄一次進(jìn)食情況。四、特殊用藥、治療及檢查化療：化療前健康宣教記錄。高熱病人給予藥物及護(hù)理措施，體溫監(jiān)測的記錄。肺癌病人有痰中帶血要記錄。2．嘔吐：記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，如為嘔血應(yīng)記錄血壓，給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評價。4．排便異常：腹瀉者記錄排便的次數(shù)，色、質(zhì)、量；如連續(xù) 3天無大便者或排便困難者需記錄相應(yīng)的護(hù)理、治療措施及效果評價。二．病情觀察：1．消化道出血：每班評估出血情況直至正常（有無嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)），跟蹤記錄血紅蛋白情況。3．肝硬化伴腹水：每日測量并記錄腹圍體重，每班記錄尿量，跟蹤記錄血清白蛋白隋況。5．肝性腦病：每班評估神志、精神、情緒及行為情況，跟蹤記錄血氨檢驗(yàn)結(jié)果。7．膽囊炎、膽石癥：出現(xiàn)腹痛癥狀及時記錄。跟蹤記錄X線檢查結(jié)果。三．皮膚情況：1．黃疸2．皮疹、濕疹及瘀點(diǎn)瘀斑 3．皮膚黏膜蒼白青紫4．水腫：記錄水腫的部位、程度及護(hù)理措施，每周三評估一次，有加重和消退時及時記錄。壓瘡評分每周三記錄一次跟蹤皮膚情況。2．更改飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進(jìn)食情況。：評估并記錄有無腹痛、便血、發(fā)熱等異常癥狀，記錄術(shù)后的血淀粉酶結(jié)果。六．檢查、治療：（記錄 1 班）1．放腹水：記錄穿刺處及敷料情況，放出腹水的色質(zhì)量，告知患者術(shù)后臥 床休息1小時。：記錄臵管深度及固定情況。5．化療：評估并記錄化療當(dāng)日穿刺處情況，患者有無惡心、嘔吐及進(jìn)食情況。腫瘤內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求一、病重，病?；颊?，及時記錄，每班至少記錄一次。②帶入PICC記錄(記錄導(dǎo)管臵入部位，臵入長度，外露長度，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，通暢情況）。②穿刺點(diǎn)有紅、腫、觸痛、分泌物、滲血、滲液。④肢體腫脹，紅腫，靜脈炎。4．拔除PICC或深靜脈導(dǎo)管。6．其他引流管記錄：如胃管、胸腔引流管等①記錄導(dǎo)管臵入長度（尿管除外）②每班放液并記錄顏色、量，次日7 ：00的統(tǒng)計并記錄于體溫單（尿量無醫(yī)囑時不做統(tǒng)計）。③拔除引流管記錄，拔除尿管要觀察解尿情況，是否通暢，有無尿痛等。生命體征變化。②惡心嘔吐：觀察嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口、飲食宣教等。④便秘（3天未解大便）：跟蹤至排便，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)等。⑥胸悶氣急：測呼吸、體現(xiàn)臥位。3．病人癥狀：用藥后記錄并評價用藥后效果，觀察藥物不良反應(yīng)（如止痛藥服用后有無惡心嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜等），使用利尿劑觀察尿量。② 血小板≤5010 9/L，觀察皮膚粘膜及其他部位出血情況及防出血宣教。④ 血鉀≤，觀察肌力等及飲食宣教。⑥ 血糖過高或過低的觀察及宣教,評價（用藥復(fù)查后記錄）5．異常檢查結(jié)果：① 大量腹水：體現(xiàn)臥位，尿量，每周三測腹圍并記錄。6．意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、靜脈炎、意外拔管，病人自殺、病人私自外出。8．更改護(hù)理級別，更改飲食，轉(zhuǎn)科，出院?；煯?dāng)天記錄（記錄化療反應(yīng)，飲食，留臵針的靜脈情況）。3．輸血。）5．食道支架臵入，術(shù)前宣教及術(shù)后宣教及觀察（疼痛及進(jìn)食情況等）6．胃腸鏡檢查，檢查前宣教，檢查后觀察（飲食，腹痛等）7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后臥位及頭痛嘔吐的觀察。五、護(hù)理安全1．防跌倒宣教及記錄（周三）2．壓瘡高危評估及記錄（周三）3．約束帶。神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護(hù)士測到的）．特殊主訴（胸悶、咬嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評分有變化等）要記錄并有評價。管道周圍皮膚要描述。、風(fēng)險事件：評估后各種風(fēng)險預(yù)案內(nèi)容需及時記錄。、壓瘡要記錄評分、部位、面積、分級、創(chuàng)面描述、措施。、血透病人護(hù)送至血透室要記錄、返回病室要記錄血壓。如遇換頁的第一行也必須全部體現(xiàn)。1有精神病者、情緒異常者要記錄。、腹透病人要體現(xiàn)腹透管道情況、傷口情況、透析液色質(zhì)量、操作是否符合規(guī)范、入液出液流速是否正常。