【正文】 。三、表格式護理記錄單書寫具體要求、現(xiàn)分為四種：手術科室護理記錄單、非手術科室記錄單、神經(jīng)科護理記錄單、產(chǎn)科護理記錄單． , 需要進行護理記錄的情況為： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情變化④ 有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測項目執(zhí)行。、皮膚情況：根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況填寫：壓瘡、出血點、破損、皮疹、水腫等。、病情觀察及措施：簡要記錄患者病情，以及根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施。有變化及時記錄。、患者病危、病重、急診或癥狀體征典型患者入院時必須全面評估、客觀記錄，體現(xiàn)問題、措施和評價，記錄的內(nèi)容、頻率要能體現(xiàn)?？铺攸c，并按各?？谱o理單元自訂的在護理部備案的內(nèi)容執(zhí)行。24 小時進行總結性記錄，在體溫單上正確填寫。、護理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應表格填寫或打勾），引流液的量每班在相應欄內(nèi)記錄色、量。（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量）。、疼痛在相應欄內(nèi)注明級數(shù)，如使用藥物治療時應進行記錄，用藥后進行跟蹤評估。、給予特殊用藥后要有一次跟蹤評價。（核心制度要求）、壓瘡評分數(shù)值、跌倒危險因素在相應欄內(nèi)書寫。、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。1所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時醫(yī)囑單上體現(xiàn)，藥物皮試陽性及過敏史以及 RH（—）者除需在體溫單、臨時醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護理記錄中進行三班記錄。監(jiān)測血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可記在護理記錄單。如壓瘡高風險患者，翻身拍背 Q2H。如骨外科的功能鍛練、?？骑嬍承毯驮u價。如：體溫、血壓、血糖過高過低等。2簡化內(nèi)容；Ⅰ級護理患者不再需要三天九交班和一周兩次的護理記錄。患者入院、首次記錄如患者某某因——診斷——步行入院等均不需記錄。特殊檢查：病情突然變化、并發(fā)癥所需做的檢查，如腹痛腹部 B 超檢查等 各類造影、纖支鏡檢查等特殊導管：特殊管道新臵入、維護中有問題者、拔管時及時記錄各種引流管、中心靜脈導管、胃管、導尿管臵入、VSD 持續(xù)負壓術等 氣管插管、氣管切開及拔管；頭部引流管及保留導尿拔管后有異常情況；頭皮下積液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深靜脈臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。記錄中《 醫(yī)學術語 》的描述意識：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦朧 光反應：靈敏 遲鈍 消失 吸氧方式：導管 鼻塞 面罩管路名稱：CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、導尿管、傷口引流、T 管、空腸營養(yǎng)、胸管、氣切套管、氣管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、腦室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左頸部引流、右頸部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窩引流、右腋窩引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窩引流、盆腔引流、左腹股溝引流、右腹股溝引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窩引流、右腘窩引流、左小腿引流、右小腿引流。陰道流血：無、少量、中等量、大量； 尿量（ml)。肢體末梢血運：部位：左橈A、左足背A、左脛后A、左股A、右橈A、右足背A、右脛后A、右股A 顏色：正常、紫紺、蒼白、花斑 皮溫：暖、涼動脈搏動：、+、++、+++ 骨科膠體活動：自如、受限 末稍（皮瓣）血運：部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、雙上肢、雙下肢顏色：紅潤、暗紅、發(fā)紫、蒼白、灰白 皮溫：暖、涼 腫脹：、+、++、+++ 動脈搏動：觸及、未及 CRT：延長、正常 產(chǎn)科傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫 泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢 子官收縮情況：宮底：臍上臍上臍上臍平、臍下臍下臍下3 質(zhì)地：硬、中、軟 流血量：正常、異常 流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 肛門排氣：已、未 宮縮：有、無膝反射：存在、減弱、消失 水腫：、+、++、+++ 陰道流水性質(zhì)：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞 陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 排尿情況：未解、已解、不暢 留臵導尿：通暢、不暢護理部 2011 年修訂產(chǎn)科護理記錄單書寫要求一、產(chǎn)前護理記錄：所有孕婦記錄要求：病危、病重、特別護理和嚴密觀察病情者；生命體征監(jiān)測（根據(jù)醫(yī)囑）胎心監(jiān)測，常規(guī)q4h，胎動tid，血壓根據(jù)醫(yī)囑（臨產(chǎn)者除外）有以下病情變化及時記錄①發(fā)熱（℃）②有頭暈、眼花等自覺癥狀，特殊主訴③用藥后不良反應④有陰道流血、流液⑤情緒不穩(wěn)定⑥靜脈輸血⑦各種評估⑧擅自外出二、產(chǎn)后護理記錄：所有產(chǎn)婦記錄要求：平產(chǎn)后按護理常規(guī)觀察并記錄宮底、惡露和小便等，常規(guī)記錄Qlh6次。生命體征監(jiān)測（根據(jù)醫(yī)囑）有以下病情變化及時記錄： ①發(fā)熱（體溫大于 ℃）② 陰道出血量異常 ③拔除導尿管后解尿情況 ④平產(chǎn)后小便自解情況 ⑤乳房脹痛 ⑥傷口出血等⑦情緒不穩(wěn)定、特殊主訴等 ⑧靜脈輸血三、新生兒護理記錄：所有在院新生兒記錄要求：每2小時記錄一次。呼吸科護理記錄單書寫要求一、病重、病?；颊呙堪嘀辽儆涗浺淮危?P10 模式，不能總結式記錄，有變化及時記錄，轉頁要寫級別護理及神志。深靜脈穿刺及帶入記錄，記錄穿刺部位、通暢情況、固定情況，穿刺點及周圍皮膚情況。2）惡心嘔吐：記錄嘔吐的色質(zhì)量，護理措施如漱口等3）便秘（3天未解大便）：護理措施如飲食宣教等，跟蹤至排便4）腹瀉：腹瀉5次／天及以上要記錄，記錄大便的色質(zhì)量，護理措施如飲食指導，肛周護理等。6）咳嗽咳痰：記錄痰液的色質(zhì)量，護理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。異?；灒性u價（用藥復查后記錄）1）白細胞≤10 9/L，觀察記錄口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護性隔離，紫外外線病房消毒）2）血小板≤5010 9/L，觀察皮膚黏膜及其他部位出血情況及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，觀察記錄有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教 4）血鉀≤，觀察記錄肌力等飲食宣教 5）白蛋白≤30g/L，觀察記錄有無水腫及飲食宣教 6）血糖過高或過低的觀察記錄及護理措施意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、墜床、靜脈炎、意外拔管、病人自殺、病人擅自離院要記錄，寫明措施、匯報處理意見病人的心理，精神、情緒的改變，長期服抗精神病藥的要記錄，并寫明家屬陪客簽字更改護理級別，更改飲食、轉科更改飲食后觀察記錄一次進食情況。四、特殊用藥、治療及檢查化療：化療前健康宣教記錄。高熱病人給予藥物及護理措施，體溫監(jiān)測的記錄。肺癌病人有痰中帶血要記錄。2．嘔吐：記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，如為嘔血應記錄血壓，給予相應的護理及治療措施后予效果評價。4．排便異常：腹瀉者記錄排便的次數(shù)，色、質(zhì)、量；如連續(xù) 3天無大便者或排便困難者需記錄相應的護理、治療措施及效果評價。二．病情觀察：1．消化道出血：每班評估出血情況直至正常（有無嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進），跟蹤記錄血紅蛋白情況。3．肝硬化伴腹水：每日測量并記錄腹圍體重，每班記錄尿量，跟蹤記錄血清白蛋白隋況。5．肝性腦?。好堪嘣u估神志、精神、情緒及行為情況，跟蹤記錄血氨檢驗結果。7．膽囊炎、膽石癥：出現(xiàn)腹痛癥狀及時記錄。跟蹤記錄X線檢查結果。三．皮膚情況：1．黃疸2．皮疹、濕疹及瘀點瘀斑 3．皮膚黏膜蒼白青紫4．水腫：記錄水腫的部位、程度及護理措施，每周三評估一次，有加重和消退時及時記錄。壓瘡評分每周三記錄一次跟蹤皮膚情況。2．更改飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進食情況。：評估并記錄有無腹痛、便血、發(fā)熱等異常癥狀，記錄術后的血淀粉酶結果。六．檢查、治療：（記錄 1 班）1．放腹水：記錄穿刺處及敷料情況，放出腹水的色質(zhì)量，告知患者術后臥 床休息1小時。：記錄臵管深度及固定情況。5．化療：評估并記錄化療當日穿刺處情況，患者有無惡心、嘔吐及進食情況。腫瘤內(nèi)科護理記錄單書寫要求一、病重，病?；颊?，及時記錄，每班至少記錄一次。②帶入PICC記錄(記錄導管臵入部位，臵入長度，外露長度，穿刺點及周圍皮膚情況，通暢情況）。②穿刺點有紅、腫、觸痛、分泌物、滲血、滲液。④肢體腫脹，紅腫，靜脈炎。4．拔除PICC或深靜脈導管。6．其他引流管記錄：如胃管、胸腔引流管等①記錄導管臵入長度（尿管除外）②每班放液并記錄顏色、量，次日7 ：00的統(tǒng)計并記錄于體溫單（尿量無醫(yī)囑時不做統(tǒng)計）。③拔除引流管記錄，拔除尿管要觀察解尿情況，是否通暢，有無尿痛等。生命體征變化。②惡心嘔吐：觀察嘔吐的色質(zhì)量，護理措施如漱口、飲食宣教等。④便秘（3天未解大便）：跟蹤至排便，護理措施如飲食指導等。⑥胸悶氣急：測呼吸、體現(xiàn)臥位。3．病人癥狀：用藥后記錄并評價用藥后效果，觀察藥物不良反應（如止痛藥服用后有無惡心嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜等），使用利尿劑觀察尿量。② 血小板≤5010 9/L，觀察皮膚粘膜及其他部位出血情況及防出血宣教。④ 血鉀≤，觀察肌力等及飲食宣教。⑥ 血糖過高或過低的觀察及宣教,評價（用藥復查后記錄）5．異常檢查結果：① 大量腹水：體現(xiàn)臥位，尿量，每周三測腹圍并記錄。6．意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、靜脈炎、意外拔管，病人自殺、病人私自外出。8．更改護理級別，更改飲食，轉科，出院?；煯斕煊涗洠ㄓ涗浕煼磻嬍?，留臵針的靜脈情況）。3．輸血。）5．食道支架臵入，術前宣教及術后宣教及觀察（疼痛及進食情況等）6．胃腸鏡檢查，檢查前宣教，檢查后觀察（飲食，腹痛等）7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后臥位及頭痛嘔吐的觀察。五、護理安全1．防跌倒宣教及記錄（周三）2．壓瘡高危評估及記錄（周三）3．約束帶。神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護士測到的）．特殊主訴（胸悶、咬嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評分有變化等）要記錄并有評價。管道周圍皮膚要描述。、風險事件：評估后各種風險預案內(nèi)容需及時記錄。、壓瘡要記錄評分、部位、面積、分級、創(chuàng)面描述、措施。、血透病人護送至血透室要記錄、返回病室要記錄血壓。如遇換頁的第一行也必須全部體現(xiàn)。1有精神病者、情緒異常者要記錄。、腹透病人要體現(xiàn)腹透管道情況、傷口情況、透析液色質(zhì)量、操作是否符合規(guī)范、入液出液流速是否正常。1，要體現(xiàn)肌力。神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護士測到的）、特殊主訴（胸悶、咳嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評分有變化等）要記錄并有評價。管道周圍皮膚要描述。風險事件：評估后各種風險預案內(nèi)容需及時記錄。壓瘡要記錄評分、部位、面積、分級、創(chuàng)面描述、措施。、血壓高低、體溫高低、血糖高低要記錄并及時評價。如遇換頁的第一行也必須全部體現(xiàn)。1有精神病者、情緒異常者要記錄。、糖尿病酮癥酸中毒要體現(xiàn)皮膚黏膜、呼吸氣味、尿中酮體幾個“+”。、類風濕性關節(jié)炎要體現(xiàn)關節(jié)有無畸形，有無晨僵。、低血糖要描述癥狀、進食食物的具體量、過后及時評價。2，要體現(xiàn)肌力。生命體征，指標：(1）心電監(jiān)護者每小時記錄一次監(jiān)測指標(2）病危者每小時記錄體溫、脈搏(3）體溫異常及復測體溫及時記錄(4）測血壓、脈搏醫(yī)囑（qd、bid血壓記在體溫單上）(5）心率異常者及時記錄、皮膚有破損或壓瘡的：記錄面積、創(chuàng)面、深度、評分及護理措施（每班都要記），壓瘡高危評分每周三記錄一次并跟蹤皮膚情況。、更換護理記錄單時，首行均應對病人的護理級別、意識、瞳孔、肌力（根據(jù)病情）、氧療、飲食、臥位（根據(jù)病情）、疼痛（根據(jù)病情）、管路情況、皮膚情況、安全護理（根據(jù)需要）重新評估填寫。意識：① 入院時、更換護理記錄單時應評估記錄。③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml