【正文】 、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評(píng)估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測(cè)量記錄。④ 危重病人4小時(shí)一次體溫應(yīng)記錄 瞳孔：① 入院時(shí)測(cè)量記錄。③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評(píng)估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測(cè)量記錄。（如為新發(fā)應(yīng)評(píng)估記錄5天，陳舊性的評(píng)估記錄3天）、GCS：入院時(shí)；若有意識(shí)、瞳孔、肌力變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。霧化：第一次進(jìn)行霧化、氧噴時(shí)，應(yīng)記錄并跟蹤痰液，每三天跟蹤一次；停止時(shí)也應(yīng)記錄。② 更改飲食時(shí)，并跟蹤進(jìn)食情況。如有發(fā)紅、破損應(yīng)進(jìn)行面積、深度的描述。② 如壓瘡評(píng)分為中度危險(xiǎn)的應(yīng)每周進(jìn)行評(píng)估記錄。1安全護(hù)理：① 給予護(hù)欄、約束帶的應(yīng)記錄并做宣教。③ 每周進(jìn)行壓瘡評(píng)分、跌倒評(píng)分并記錄。② 首次使用藥物時(shí)進(jìn)行記錄并跟蹤用藥后的反應(yīng)。1手術(shù)病人：① 術(shù)前不要寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)前準(zhǔn)備② 術(shù)后詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、麻醉方式、傷口情況、引流管情況、所給予的護(hù)理措施。字跡清晰可辨，并且應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。二、表格式護(hù)理記錄單書寫具體要求（一）、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為： 1 ．危：病危 2 ．重：病重 3 ．急：有病情變化 4 ．有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行（二）、記錄內(nèi)容： 1 ．級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如 I、1Il ｛、特），如遇病危、病重請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄內(nèi)注明后打鉤。3 ．引流液的性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色。（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量；有咳嗽、咳痰胸悶氣急要體現(xiàn)臥位，吸氧及用藥；血壓、血糖、體溫異常要有措施及跟蹤評(píng)價(jià)等）5 ．使用特殊藥物或調(diào)整藥物的用藥量時(shí)或有不良：反應(yīng)時(shí)需記錄，使用特殊藥物要有一次跟蹤評(píng)價(jià)。7 ．輸全血三部曲仍需記錄。如有壓卜瘡面聲積、分級(jí)以及護(hù)理措施等。一般手術(shù)術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)每班記錄一次，大手術(shù)術(shù)后三天每班記錄一次＿，危重患者每班記錄一次，有變化及時(shí)記錄。）所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單一上體二見，藥物皮試陽性及過敏史除在體溫單及臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記：錄單中進(jìn)行三班記錄，RH 卜）者護(hù)理記錄進(jìn)行三班記錄。、給予特殊的護(hù)理措施（如約束帶等）、弓 1 流管如有脫落、引流不暢等情祝應(yīng)進(jìn)行記錄。特殊檢查：胃鏡、腸鏡、各類造影、各類空腹檢查等。骨外科的功能鍛煉，術(shù)后的肢體活動(dòng)，末梢血運(yùn)，皮＿溫，動(dòng)脈搏動(dòng)及體位等要記錄。宮外孕保守治療過程觀察記錄腹痛分級(jí)指數(shù)，護(hù)理措施，心理安慰，及陰道出血的色、質(zhì)、量。、中孕引產(chǎn)要記錄利凡諾引產(chǎn)的治療，觀察腹痛分級(jí)指數(shù)及陰道出血妊娠物排出情況，每班記錄一次。功血患者要記錄陰道流血流液的色、質(zhì)、量及治療護(hù)理。、如出現(xiàn)惡心嘔吐要記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，護(hù)理措施及評(píng)價(jià)。引流管需要每班觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量，夜班統(tǒng)計(jì)在體溫單上，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理，并詳細(xì)記錄。124h 出入量單：根據(jù)不同時(shí)間分別使用紅，蘭黑筆書寫（記錄時(shí)需記錄所有藥物和溶液）1輸全血三步曲記錄，輸 MAP 開始，結(jié)束記錄。1手術(shù)病人術(shù)后一定要有麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前不用寫。有變化者及時(shí)記錄。泌尿外科護(hù)理記錄單書寫要求總要求：按照醫(yī)院下發(fā)相關(guān)規(guī)定書寫。具體要求：、醫(yī)囑為病危、病重者班班記錄。病情有變化及時(shí)準(zhǔn)確記錄。如前列腺穿刺或腎穿刺活檢有灌腸者觀察大便情況，檢查后觀察第一次小便色、質(zhì)、量；如行膀胱鏡檢查要有檢查后觀察、記錄第一次小便色、質(zhì)、量；如行KUB+IVP檢查觀察記錄大便情況。有高熱或體溫不升者要記錄醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并進(jìn)行復(fù)測(cè)。有疼痛應(yīng)觀察記錄疼痛部位、性質(zhì)、級(jí)別、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄。1有各種引流管每班應(yīng)觀察記錄色、質(zhì)、量及通暢情況。1神智有改變及時(shí)記錄。1有壓瘡者應(yīng)描述壓瘡部位、面積、深度、傷口情況、采取措施，及時(shí)跟蹤評(píng)價(jià)（至少一周一次）。1化療者觀察記錄使用藥物后的不良反應(yīng)、治療措施、護(hù)理措施，并告知使用某些藥后的注意事項(xiàng)。1患者如擅自外出及時(shí)匯報(bào)并記錄。2甲類手術(shù)或新開展手術(shù)三天九交班，其余手術(shù)三交班。引流液性狀改變要記錄胸悶氣急帶入的壓瘡及皮膚情況、進(jìn)展情況胃管、深靜脈臵管記錄插入刻度、周圍皮膚及通暢情況特殊治療（輸血、化療）出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)，輸全血三部曲使用特殊用藥（降血壓、升血壓藥物）或調(diào)整用藥量、不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)記錄1疼痛注明級(jí)別，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行一次跟蹤評(píng)估1意外拔管及脫管、跌倒、墜床、走失、請(qǐng)假未歸、擅自外出、轉(zhuǎn)科、靜脈炎等意外1給予特殊護(hù)理措施（如使用約束帶）要記錄使用及解除時(shí)間1壓瘡評(píng)分?jǐn)?shù)值，跌倒危險(xiǎn)因素要記錄，如有壓瘡應(yīng)記錄面積、深度、分級(jí)及護(hù)理措施1有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄1所有藥物皮試陽性及過敏史以及 RH（一）者要三班記錄1手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前可不寫1體溫、血壓、血糖過高、過低要記錄以及所用措施1特殊檢查（如胃鏡、腸鏡檢查后）傷口敷料術(shù)后三班評(píng)估，如傷口敷料有大量滲血滲液及時(shí)記錄，各種導(dǎo)管拔管后評(píng)估傷口敷料三班2腹部手術(shù)后評(píng)估肛門排氣及腸鳴音2乳癌術(shù)后功能鍛煉2人工肛門造口腸管血運(yùn)情況2甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、失聲、手臂麻木腫脹、飲水嗆咳、吞咽困難、抽搐等并發(fā)癥2禁食后第一次進(jìn)食觀察有無腹脹、腹瀉。術(shù)后第一天尿管夾管訓(xùn)練膀胱功能。在護(hù)理記錄中體現(xiàn)病人住院的主要癥狀或體征及給予的相應(yīng)護(hù)理措施。（2）乙類、丙類手術(shù)：自發(fā)性氣胸、肺大皰、漏斗胸等手術(shù)寫三班。引流液記錄：(1）傷口引流：需在管路情況欄內(nèi)填寫名稱，記錄引流液的色（鮮紅、暗紅、淡紅），毫升（數(shù)字）。(3）胸管引流：需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)水柱波動(dòng)情況（水柱波動(dòng)范圍），胸管出口皮膚處有無皮下氣腫，如有必須寫明范圍。（2）病人臵入胸管或拔除胸管，CVP 測(cè)量，停心電監(jiān)護(hù)，停吸氧等均應(yīng)在護(hù)理記錄中體一現(xiàn)。（4）病人如需使用呼吸機(jī)時(shí)必須呼吸機(jī)的使用模式，插入深度（經(jīng)口臵管距門齒）。輸血：除輸全血需寫明輸血三部曲，其余只需總結(jié)性寫。7．出入量單：(1）入量欄：靜脈途徑根據(jù)醫(yī)囑寫大輸液、藥物的名稱（醫(yī)學(xué)名）及量，靜脈推針全計(jì)；胃腸道途徑寫明食物的名稱。轉(zhuǎn)科、出院病人：轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入病人需寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入小結(jié)；出院病人不需寫小結(jié)。5）功能鍛煉方法參照護(hù)理常規(guī)6）手術(shù)日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進(jìn)食，夜班記錄患者夜間睡眠情況 7）術(shù)后第一天記錄宣教內(nèi)容：功能鍛煉、尿管夾管訓(xùn)練、健康宣教、飲食、疼痛跟蹤8）每周三跟蹤記錄壓瘡、跌倒評(píng)分，牽引重量9）每班記錄各種引流液（如傷口引流管、胃管）色、澤、量十七病區(qū)護(hù)理記錄單書寫要求 ．病情發(fā)生變化： 1）生命體征、意識(shí)、瞳孔發(fā)生變化 2）出現(xiàn)胸阿、氣急、癲病發(fā)作、高血糖、低血；瞎、嚴(yán)重高血壓、低．血壓需處理 3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿捌難、黑便、檢驗(yàn)危急值等急需處理 4）出現(xiàn)過敏癥狀 5）張力性水泡，床邊切開減壓 6）骨筋膜室綜合癥、末梢（皮瓣）血運(yùn)突然出現(xiàn)危象 6）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液 7）靜脈炎、輸液輸血反應(yīng) 8）發(fā)生或帶入＿的壓瘡，進(jìn)展情況跟蹤 9）病危、病重每班至少記錄一次，有病情變化及時(shí)記錄 2 ．特殊治療、檢查： 1）特殊用藥、輸血（全血三步曲）、鎮(zhèn)痛泵 2）呼吸機(jī)、測(cè)中心靜脈壓、腰穿、冰毯治療 3）起搏器、動(dòng)態(tài)心電圖、造影 4）藥物過敏史、皮試陽性、RH 陰性 5）各種高危導(dǎo)管、?？茖?dǎo)管臵管、拔管：如頭部引流管、傷口引流管、胃管、氣管插管、氣管切開、胸管、深崢脈導(dǎo)管、保留導(dǎo)尿管、頭皮下積液穿刺引流管、腰大池引流管＿ 3 ．?？浦委煟?1）各種牽引（方式．部位、重量等）2）紅外線照射、CPM 機(jī)鍛煉（角度、時(shí)間）3）下床活動(dòng)鍛煉情況 4 ．風(fēng)險(xiǎn)事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院、請(qǐng)假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、．自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報(bào)處理意見 5 各病種相關(guān)特殊記錄： 1）四膚骨折：患肢疼痛度、活動(dòng)度、腫脹度、膚端末梢（皮瓣）．血運(yùn)情況、皮溫、顏色，．外傷情況（注明部位）、患肢抬高度數(shù) 2）脊髓損傷、脊柱骨折： A 四肢肌力、疼痛感、麻木感、絕對(duì)臥床宣教、軸線翻身、B 頸、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況 3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身（或嚴(yán)禁翻身）、4）關(guān)節(jié)臵換：記錄同四肢骨折、并注明體位擺放。每周二評(píng)估神志、瞳孔，肌力、GLS 評(píng)分持續(xù)心申 J 監(jiān)測(cè)患者每班記錄神志瞳孔肌力一次每班記錄各種引流液（如傷口引流管、胃管）色、澤、量、．了飛．少口、矛、lr、且少 nU，土月了． 00 八，土，土燒傷整形科護(hù)理記錄單書寫要求危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班記錄一次，一般手術(shù)后24h內(nèi)每班記錄一次，有變化及時(shí)記錄。使用特殊藥物或調(diào)整藥物劑量時(shí)，或有不良反應(yīng)時(shí)，需記錄。輸全血需記錄三部曲。給予特殊用藥，應(yīng)有一次跟蹤評(píng)價(jià)。如有壓瘡，要記錄面積、分級(jí)及處理措施等。引流管每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量1所有藥物皮試陰性者，只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)體現(xiàn)，藥物皮試陽性者、過敏史及Rh（一）者，除需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單體現(xiàn)外，還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。1護(hù)理藥物治療中，第一次要有觀察記錄，如禁食后第一次進(jìn)食；尿管拔除后第一次小便等。1如遇擅自離院、意外拔管、跌倒、墜床等意外，要寫明匯報(bào)，處理意見。1每小時(shí)出入量記錄單，詳細(xì)記錄每小時(shí)入量（包括食物、藥物、補(bǔ)液）及出量（包括尿量，大便，嘔吐物，引流物等）和生命體征情況，記24h出入量記錄單。1燒傷休克期大量血漿輸入時(shí)，每班記錄一次血漿輸入量及輸入后情況。第五篇：護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單（一般）一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動(dòng)態(tài)的記錄。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘，一般護(hù)理記錄日夜間均使用藍(lán)墨水筆書寫，簽全名。(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)?？苽€(gè)性化、客觀、動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。（6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時(shí)間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評(píng)價(jià)。(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)需小結(jié)記錄，其他時(shí)間段無需病情小結(jié)。頁碼不延續(xù)。格式：張某某/ⅹⅹⅹ（手工簽名）。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）；項(xiàng)目（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語。危重癥患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。每時(shí)間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄?；颊卟∏?、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)，應(yīng)記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護(hù)理新四版常規(guī)版。如入院在兩小時(shí)以內(nèi)（含兩小時(shí)），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。