醫(yī)療護理文件的記錄與書寫(編輯修改稿)
2025-01-18 03:41 本頁面
【文章內容簡介】 1）先執(zhí)行，后轉抄。 （ 2）先急后緩。 （ 3）先臨時后長期。 （ 4）醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名。 2．醫(yī)囑的處理 ? （ 1）臨時醫(yī)囑：護士先執(zhí)行后在醫(yī)囑本標記欄內打鉛筆鉤，并寫上執(zhí)行時間、簽名。 ? （ 2）長期醫(yī)囑：由醫(yī)生寫在醫(yī)囑本上或直接開寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間。護士執(zhí)行后在醫(yī)囑本上打藍鉤并填寫執(zhí)行時間，在護士簽名欄內簽全名。 （ 3）備用醫(yī)囑 臨時備用醫(yī)囑（ s o s） ： ? 僅在 12h內有效，只執(zhí)行 1次，過期未執(zhí)行則失效。取消時由護士在原醫(yī)囑上用紅鋼筆寫“未用”二字，并在執(zhí)行者欄內簽全名。 長期備用醫(yī)囑（ p r n） ? 每當必要時執(zhí)行后，在醫(yī)囑記錄單的臨時醫(yī)囑欄內記錄 1次，以供下一班參考。 3．停止醫(yī)囑的處理 ? 先在相應執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑以紅線劃去，注明停止日期，簽全名，在醫(yī)囑本該項醫(yī)囑前用紅鋼筆劃鉤，表示已執(zhí)行；執(zhí)行者欄內簽全名；再在長期醫(yī)囑單相應醫(yī)囑后填上停止日期、時間，并在醫(yī)囑本該項醫(yī)囑前用藍鋼筆劃鉤，表示已轉抄。 4． 重整醫(yī)囑 ? 醫(yī)囑調整項目較多，長期醫(yī)囑超過三頁應重整醫(yī)囑。 ? 重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線（紅線上下均不得有空行），在紅線下正中用藍筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄重整醫(yī)囑下。 ? 抄錄完畢需兩人核對無誤，并填寫重整者姓名、日期。 ? 當患者手術、分娩或轉科后，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，并在其下正中用藍筆寫“術后醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑”、“轉入醫(yī)囑”等，
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