【文章內(nèi)容簡介】 個體差異，記錄沒有針對性，不能反應(yīng)出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康教育也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和體育運動的指導(dǎo)，但這些在護理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護。，漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。，不能反映護理連續(xù)動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應(yīng)為一個連續(xù)性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護理過程。護理記錄要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數(shù)護士只遵照規(guī)定的護理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。個別護理計劃內(nèi)容未在護理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發(fā)現(xiàn)后，及時給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護理記錄中。、注射執(zhí)行觀察記錄單常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護士簽字潦草，缺項。3討論主要表現(xiàn)為：①部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識。記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄[2]。②護士對護理記錄書寫的重要性認識不足。在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。③個別護士工作責(zé)任心不強。在對患者病情進行治療、護理中，觀察不認真、不仔細，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護士綜合素質(zhì)偏低。我國的護理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護士的語言表達能力和綜合素質(zhì)較差，其理論水平亦不能滿足臨床護理的服務(wù)需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護士在書寫護理記錄時抓不住重點，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內(nèi)容，記錄缺乏?？铺攸c及患者個性化特點。⑤護理人員不足、工作量大。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。⑥患者及家屬對護士不信任。一直以來，護士的從屬地位使人們認為護士只會聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會打針、輸液，病情不應(yīng)該對護士講述，這些致使護士在書寫護理記錄中也存在一些困難。，提高護理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理條例》實施后，護士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵護士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護士理論水平，同時加強護士法律知識的學(xué)習(xí)，增強法制觀念，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的關(guān)系，使護士充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護理記錄的正確意識：護理記錄既是記錄患者病情及治療護理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護理糾紛時保護自己的重要法律依據(jù).，提高整體素質(zhì)鼓勵護理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護士對護理記錄重要性的認識、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動工作為主動工作。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護理行為,做到做、說、寫一致。護士不但要嚴(yán)格遵守而且要認真執(zhí)行與落實一切護理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護理服務(wù),重視對患者進行健康教育及有效溝通,同時也要及時、完整、認真地完成一切護理記錄，使護理文書記錄能夠達到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的法律依據(jù)，從而達到自我保護的目的。，提出解決方法，并將書寫規(guī)范的護理記錄在科室內(nèi)進行講評，促進學(xué)習(xí)，提高護理文書的書寫能力。在護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時把護理記錄內(nèi)容列在其中，并相互交流書寫護理記錄的經(jīng)驗，同時讓資深護士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護士書寫護理記錄。、責(zé)任組長兩級護理質(zhì)控人員對護理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負責(zé)，層層把關(guān)，做好實施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機結(jié)合。，加強與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護、因病施護，對作好護理記錄都有非常重要的作用。，不定期抽查依此質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護士長和責(zé)任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準(zhǔn)確觀察病情上，護理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量方面。通過采取提高護士整體素質(zhì)、強化護士法制觀念、提高護士書寫的基本功、加強護患溝通、提高患者對護士的信任度、加強護理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后，護理文書書寫質(zhì)量將得到大幅度提高。第三篇：中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范護理文件是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個重要組成部分，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對待，、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，保持動態(tài)連續(xù)性。文字簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。，未能及時記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，書寫清晰，字跡工整，語句通順，無漏項，署名要簽全名，蓋章無效。未注冊護士、實習(xí)學(xué)生不能單獨簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊護士）/學(xué)生姓名。，應(yīng)在需修改的原記錄上用雙線標(biāo)識并簽名，以保證原記錄清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪貼、科室、床號、住院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、住院周數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、“日期”欄第一項第一日應(yīng)填寫年、月、日，從第二頁注明月、“手術(shù)”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，連續(xù)記錄14天。如在第一次手術(shù)后14天內(nèi)實施第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)的日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，℃以上的相應(yīng)時間格內(nèi)用紅鋼筆縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、急診手術(shù)、請假、分娩、呼吸心跳停止等項目，要求一字一格，豎破折號占用兩個小格，除手術(shù)、請假不寫時間，其他項均應(yīng)寫出相應(yīng)時間。腋溫以藍表示，口溫以藍●表示，肛溫以藍○表示，兩次體溫之間以藍線相連。 患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后，護士方可在體溫單相應(yīng)時間上注明“請假”，前后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，護士應(yīng)在護理記錄單上記錄。 物理降溫半小時后加試體溫，用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將藍畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連線。若體溫不升，則在35℃橫線下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍筆縱向填寫“體溫不升”。 測量體溫的頻率，常規(guī)每日1次，新入院及手術(shù)后體溫正常者每日3次、連測3天。℃之間者每日3次，℃以上者每日4次，連續(xù)3天體溫正常后改為每日1次。 脈搏用紅鉛筆“●”表示，相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標(biāo)記藍“”外劃紅“○”表示。 當(dāng)脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。 呼吸用紅筆記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開、先上后下填寫。 大便用藍筆記錄24小時內(nèi)大便次數(shù)，“0/E”表示灌腸1次無大便。“1/E”表示灌腸后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清潔灌腸后大便多次。若記錄大便量時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。 血壓用藍筆填寫，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓/舒張壓）表示。新入院當(dāng)天應(yīng)有血壓記錄，常規(guī)每周測量1次或根據(jù)醫(yī)囑進行測量并記錄。 體重用藍筆填寫。入院當(dāng)天應(yīng)有體重記錄，常規(guī)每周測量1次。病情危重或臥床不能測量者應(yīng)填寫“臥床”。 出入量用藍筆填寫，統(tǒng)計時間為24小時。入量包括食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內(nèi)的藥物、液體量等。出量包括尿量、嘔吐量、大便及各種引流液等。 其他欄應(yīng)根據(jù)需要用藍筆填寫，如嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項目。 特殊治療由醫(yī)師用藍鋼筆填寫，包括特殊藥物與方法。1．3醫(yī)囑單書寫要求及內(nèi)容醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 長期醫(yī)囑由醫(yī)師下達后，將醫(yī)囑內(nèi)容分別記錄在相應(yīng)治療單上，并在長期醫(yī)囑單上簽全名。 醫(yī)師下達停止醫(yī)囑，護士應(yīng)在相應(yīng)治療單上注銷，并在長期醫(yī)囑單停止時間欄簽全名。 手術(shù)、轉(zhuǎn)科的醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明寫明“術(shù)后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”。 重整醫(yī)囑由醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護士核對后簽名。 臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后護士注明執(zhí)行時間并簽名。 臨時醫(yī)囑取消時醫(yī)師須蓋“取消”章并用紅筆簽名。 長期醫(yī)囑執(zhí)行單長期醫(yī)囑執(zhí)行單主要是護士執(zhí)行長期注射給藥后的記錄。記錄方式可根據(jù)各省市、各醫(yī)院的要求執(zhí)行。 粘貼式 眉欄：患者姓名、科室、床號、住院病歷號、頁數(shù)。 護士操作時在每組治療單上簽署執(zhí)行時間和姓名，必要時注明給藥速度。 護士操作完畢后將治療單及時粘貼于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上予以保存。：長期醫(yī)囑單（注射給藥）包括兩部分：第一部分為醫(yī)師開具注射藥物的醫(yī)囑。第二部分為操作護士執(zhí)行醫(yī)囑后簽署執(zhí)行時間和姓名。記錄準(zhǔn)確、及時，并簽全名。護理記錄單記錄著患者住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄，采取中醫(yī)護理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護。護理記錄單分為危重患者護理記錄單和一般患者護理記錄單。 危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)根據(jù)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、科室、床號、住院號（或病案號）、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、生命體征等病情記錄、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘（危重護理記錄單格式詳見附表5）。 眉欄包括患者姓名、年齡、科室、住院病歷號、記錄日期（年—月—日）頁碼等項目。 出入量包括對患者24小時內(nèi)所有的入量和出量記錄，應(yīng)定時總結(jié)。總結(jié)的出入量用紅筆在文字下雙線標(biāo)識。 生命體征記錄時間應(yīng)具體到分鐘。常規(guī)每4小時測量1次，其中體溫至少每日測量4次。 病情記錄欄主要記錄患者在本班內(nèi)病情變化、護理措施和效果。手術(shù)患者海應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室狀況、傷口狀況、引流情況等。 記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次。 一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院號（或病案號）、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等（一般患者護理記錄單見附表6）、 眉欄同危重患者護理記錄。 記錄內(nèi)容包括患者病情變化、護理措施及護理效果等。 記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般患者3~5天記錄1次，術(shù)后患者連續(xù)記錄3天。 手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料數(shù)量的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。用藍黑筆填寫（手術(shù)護理記錄單見附表7）。 記錄內(nèi)容包括患者一般情況、手術(shù)中所用的器械、敷料的清點與核對及護理情況。 手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)核對后粘于手術(shù)護理記錄單的背面。 物品應(yīng)及時清點，逐項準(zhǔn)確填寫。 手術(shù)中需交接班時，對所用器械、敷料、手術(shù)情況，由巡回護士如實記錄。 手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量無誤后告知醫(yī)師，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)及時與手術(shù)醫(yī)師共同查找，經(jīng)科主任簽字后方可進行下一步操作。 “其他”欄內(nèi)記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中、術(shù)畢的護理情況。 器械護士、巡回護士在手術(shù)護理記錄上簽全名。 手術(shù)護理記錄單及時放于病歷內(nèi)保存。第四篇：護理文件書寫規(guī)范護理文件管理規(guī)范2016年4月修訂護理文件書寫管理辦法《河北省護理病歷書寫基本規(guī)范》，制定我院護理文件書寫要求、規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)。，由質(zhì)檢人員每日對歸檔病歷進行檢查；護理文件環(huán)節(jié)質(zhì)量由護理部負責(zé)考核，由科護士長不定期對科室運行病歷進行抽查。、分析，以簡報形式下發(fā)，找出需追蹤檢查的共性問題，作為下月考核重點。護理文件書寫要求及規(guī)范一、基本要求、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞。，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制。，避免重復(fù)書寫（評估單有的內(nèi)容不在記錄中體現(xiàn)）。操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負責(zé)。（護士長及護理組長）負責(zé)審查、修改，護理組長僅對當(dāng)天的內(nèi)容具有修改的權(quán)限，護士長則在病歷歸檔前具有修改權(quán)。修改時，電子病歷系統(tǒng)進行身份識別、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息，并將被修改內(nèi)容用括號標(biāo)注保存歷次修改痕跡。二、書寫時間及頻次要求、自理能力評估單、跌倒墜床評估單、壓瘡評估單、疼痛評估單，患者入院后2小時內(nèi)完成，遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時