【正文】 間總結(jié)、填寫。如：20小時尿量1700ml,記為“20h1700”。導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，記錄并顯示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。如零點(diǎn)后入院的需記出入量者需與下一日出入量在第一格內(nèi)分別記錄，并注明小時數(shù)。⑤血壓記錄：新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。術(shù)晨常規(guī)測試血壓一次，并記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前，下午血壓寫在后，中間加“空格鍵”。3/日以上的血壓，體溫單上只記錄晨6：00血壓。血壓記錄方式為收縮壓/舒張壓（120/80），單位毫米汞柱（mmHg）。⑥體重：記錄患者實(shí)測體重，以“Kg”為單位。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”。⑦身高：記錄患者實(shí)測身高，以“cm”為單位。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。新入院病人常規(guī)記錄一次身高。危重或臥床不能測量的患者，不用填寫。⑧過敏藥物：將患者住院期間皮試獲得的過敏藥物的名稱記錄在相應(yīng)時間的欄內(nèi)。同時做出兩種以上陽性藥者，一種藥占一格；將對病人進(jìn)行健康評估所獲得的患者過敏藥物信息，應(yīng)標(biāo)記在“其他欄”，一種藥占一格；且每頁起始日應(yīng)有標(biāo)識。⑨末尾空格可以根據(jù)患者特殊情況填加內(nèi)容。，信息將顯示在體溫單上。（十二）交接報(bào)告。、重點(diǎn)突出。、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、病情變化、特殊情況（預(yù)手術(shù)，特殊檢查、檢驗(yàn)）的患者順序書寫。：①新入院及轉(zhuǎn)入患者，主要書寫入院時間、主訴、簡要病情等。②手術(shù)患者，需書寫麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、回房時間、意識狀態(tài)、回房時的生命體征、體位、切口及引流情況、皮膚情況、特殊病情變化等。③危重患者交班記錄應(yīng)與危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容相吻合。④產(chǎn)婦應(yīng)書寫胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。⑤死亡患者應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時間。⑥預(yù)手術(shù)患者需書寫手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備、睡眠情況及術(shù)晨生命體征等。（十三）護(hù)理記錄單。對于特級護(hù)理、病危、病重的住院患者需書寫重癥護(hù)理記錄，其他住院患者書寫一般患者護(hù)理記錄。護(hù)理記錄分表格式和文字式兩種形式，盡可能用表格式記錄，表格式記錄中無法體現(xiàn)的，可在文字式護(hù)理記錄單中描述。①患者的生命體征出現(xiàn)異常變化或不適主訴要及時記錄，記錄病情變化時的癥狀、采取的治療、護(hù)理措施及效果，突出?？铺攸c(diǎn)。②對行特殊檢查及治療（胃鏡、腸鏡、消化道造影、外周血管造影、氣管鏡、心腦血管造影、腎穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，記錄去檢查及回房時間，觀察內(nèi)容可在表格護(hù)理記錄單中體現(xiàn)。③手術(shù)前記錄患者手術(shù)日期、時間、名稱、麻醉方式。手術(shù)當(dāng)日記錄患者去手術(shù)室的時間、術(shù)畢回病房的時間、名稱、麻醉方式。術(shù)后觀察內(nèi)容可用表格的記錄體現(xiàn)。④術(shù)后（含介入手術(shù)）一級護(hù)理患者術(shù)后連續(xù)3天每班記錄。術(shù)后二級護(hù)理患者連記三班。，在記錄的最后一行應(yīng)說明患者病情加重或好轉(zhuǎn)并注明“轉(zhuǎn)記危重/一般患者護(hù)理記錄”（例：因患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)記一般患者護(hù)理記錄）。在打印重癥護(hù)理記錄后，還需每班護(hù)士在最后一行記錄手寫簽名一次，一般護(hù)理記錄單無需手簽名，打印即可。，以簡化實(shí)用為原則，報(bào)護(hù)理部審批，護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論同意后方可使用。：①新入院患者首次記錄可簡化（如患者于今日入院），在評估單中未能體現(xiàn)的內(nèi)容仍需在首次記錄中加以描述；轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人時應(yīng)有小結(jié)（注明轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的原因，跨科轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出填好轉(zhuǎn)科記錄單）；出院記錄簡化，只記錄“患者今日出院，離房時間另起一行記錄”。②重癥記錄間隔時間最長不超過2小時，重點(diǎn)描述病情動態(tài)變化，采取的治療、護(hù)理措施及效果評價，每班小結(jié)一次，24小時總結(jié)一次。③搶救記錄寫明搶救時間、搶救經(jīng)過，結(jié)果要描述清楚。④死亡記錄寫明搶救時間、搶救過程、死亡時間。⑤手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況、患者返回病室時間、意識狀態(tài)、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。⑥搶救急危患者未能及時書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時間，補(bǔ)記時間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后簽全名。（十五）出入量記錄單、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，24小時總結(jié)一次，將結(jié)果記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。、入量除大便以克為單位外，液體以毫升為單位記錄。：飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。，此外其它途徑的排出液，如大便量、汗液、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等。、實(shí)際入量及剩余量。①初始入量指的靜脈輸入的液體根據(jù)醫(yī)囑每組更換時的液量； ②實(shí)際入量指的是每班次每組液實(shí)際輸入的液量；③剩余量指的是每班次每組液按照醫(yī)囑要求尚未輸入的液量，如醫(yī)生根據(jù)病情停止繼續(xù)輸入，則在相應(yīng)欄內(nèi)注明“負(fù)數(shù)”或“舍”；如需繼續(xù)執(zhí)行則轉(zhuǎn)記到下一班繼續(xù)執(zhí)行。：①項(xiàng)目欄內(nèi)記錄出量名稱。②大便的量記錄在大便欄內(nèi)，其余出量均記錄在數(shù)量欄內(nèi)。、總結(jié)入量時須按實(shí)際入量統(tǒng)計(jì)，剩余液量如需轉(zhuǎn)入下一班輸入時，仍要寫清液體及藥物名稱，按實(shí)際剩余量記錄。全營養(yǎng)液（三升袋）可以簡寫。，停止記錄出入液量后，記錄單無需保存。（十六）手術(shù)清點(diǎn)記錄單、床號、姓名、住院號、術(shù)間號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料名稱、數(shù)量的清點(diǎn)核對（每臺手術(shù)完成四次清點(diǎn)：術(shù)前數(shù)、術(shù)中增加、關(guān)前數(shù)、關(guān)后數(shù)、術(shù)畢）、手術(shù)洗手護(hù)士、巡回護(hù)士和術(shù)者簽名等，特殊情況記錄于備注欄內(nèi)。，由手術(shù)洗手護(hù)士、巡回護(hù)士和術(shù)者簽全名；接班手術(shù)：接班洗手護(hù)士和巡回護(hù)士要分別簽名，并記錄接班時間。，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字體清晰。，不得空格，清點(diǎn)內(nèi)容的空格處可以填寫其他手術(shù)用物品。、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識、條形碼整齊有序（由左至右，由上至下）粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面。：在手術(shù)結(jié)束后按實(shí)施的實(shí)際手術(shù)名稱填寫。：應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年－月－日（如2016年3月18日）。：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，如3等，不需寫“號”。①指巡回護(hù)士和洗手護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后、皮膚縫合后四個節(jié)點(diǎn)清點(diǎn)核對各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。②如果手術(shù)中需增加器械或敷料時，可在“術(shù)中增加”欄目內(nèi)填寫增加數(shù)目，在關(guān)前數(shù)、關(guān)后數(shù)、術(shù)畢欄目內(nèi)填寫“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”的總和。，巡回護(hù)士、洗手護(hù)士和術(shù)者應(yīng)當(dāng)分別簽全名。，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。（十七）手術(shù)安全核查表。、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的項(xiàng)目欄內(nèi)容用打“√”的方式記錄。、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士三方共同核查后，逐一填寫各項(xiàng)，不得提前填寫，均不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“其 他”欄內(nèi)。：三方核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（假體、植入物項(xiàng)是指患者手術(shù)前體內(nèi)有無假體或植入物）。麻醉實(shí)施前項(xiàng)目內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生填寫。：三方再次核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、手術(shù)物品準(zhǔn)備情況由手術(shù)室巡回護(hù)士向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告，以上內(nèi)容均由麻醉醫(yī)生填寫。：三方再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。患者離開手術(shù)室前項(xiàng)目內(nèi)容由巡回護(hù)士填寫。，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。，住院手術(shù)安全核查表應(yīng)及時完成并隨病歷送回病房，門診手術(shù)安全核查表應(yīng)由手術(shù)室保存兩年。（十八）手術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估單。(ASA 分級)由麻醉醫(yī)生在麻醉實(shí)施前對患者進(jìn)行評估打分簽名。，及時完成并存放于病歷內(nèi)送回病房。五、電子醫(yī)囑管理規(guī)定(一)處理醫(yī)囑的規(guī)定，確認(rèn)錄入后及時通知護(hù)士。、生成醫(yī)囑，并及時打印醫(yī)囑執(zhí)行單，交責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范，應(yīng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)生提出改正意見。、搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，須向下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師復(fù)述一遍醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行，手術(shù)、搶救結(jié)束30min之內(nèi)應(yīng)補(bǔ)下醫(yī)囑，補(bǔ)下醫(yī)囑時間與實(shí)際執(zhí)行時間一致。，要求準(zhǔn)確、及時、完整。①作廢醫(yī)囑要慎重，只有有作廢權(quán)限的醫(yī)生方可作廢醫(yī)囑。②已執(zhí)行的醫(yī)囑不能作廢。長期醫(yī)囑只能停止。③已確認(rèn)記賬的用藥醫(yī)囑和退費(fèi)醫(yī)囑不能作廢。④作廢醫(yī)囑后查看有無退藥單生成，及時退藥。已打印的醫(yī)囑要重打。，藥房工作人員即可打印藥品統(tǒng)領(lǐng)單和口服藥單后發(fā)藥。、精神類藥品時，護(hù)士需攜帶手寫處方與打印的處方一同交藥房，麻醉藥品需一同帶空安瓿。，按臨時醫(yī)囑處理，由患者/家屬自行領(lǐng)取。①病房負(fù)責(zé)核對醫(yī)囑系統(tǒng)中的患者姓名和病歷號，及時更新床號等動態(tài)數(shù)據(jù)。②見轉(zhuǎn)科和出院醫(yī)囑，及時為患者辦理轉(zhuǎn)科和出院手續(xù)。當(dāng)日轉(zhuǎn)科或出院患者必須當(dāng)日完成轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑處理。③護(hù)士可以利用醫(yī)囑處理系統(tǒng)查詢患者基本信息、醫(yī)療信息和費(fèi)用信息等。（二）醫(yī)囑單打印規(guī)范，核對信息準(zhǔn)確性。，醫(yī)囑內(nèi)容完整，有執(zhí)行人和執(zhí)行時間。，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在長期醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開具術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。、死亡時，所有醫(yī)囑全部停止。第五篇：護(hù)理文件書寫及管理規(guī)范，所采取的措施，用藥情況，動態(tài)觀察和效果評價。切忌想當(dāng)然或臆造，特別是沒有做過的，未采取措施的，千萬不能無中生有。，交班的記錄要有銜接，有變化，有措施，有效果，充分使用程序邏輯。，外出要記錄，有心理問題要記錄，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題不能用要等要記錄。；正確應(yīng)用標(biāo)點(diǎn)符號，正確使用通用外文，不能使用簡化字，白化字，自造字，書寫流利，清晰，勿寫天書。關(guān)鍵數(shù)值，關(guān)鍵詞不能涂改。，必須向醫(yī)生說明，不管醫(yī)生改過醫(yī)囑與否，都要如實(shí)記錄在護(hù)理記錄上。，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑或?qū)z囑有疑慮，不能盲目執(zhí)行，盲目記錄。無論是何種原因，均因和醫(yī)生對質(zhì)后才執(zhí)行。如果原則上的錯誤醫(yī)生堅(jiān)決不改，護(hù)理人員可按照【護(hù)士條例】第十七條之規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，并在護(hù)理記錄上記錄原因及處理辦法。，以減少糾紛的發(fā)生。搶救病人時，注意時間觀念，各種口頭遺囑均與當(dāng)班醫(yī)生復(fù)述一遍確定后再執(zhí)行，搶救所用藥物及搶救措施執(zhí)行時間均要簡要記錄，以便補(bǔ)記時不留遺漏。，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明“補(bǔ)記”。，簡明扼要，個性記錄和時間相對應(yīng)，能反映護(hù)理問題和護(hù)理效果。，時間用北京時間，計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位：mcmummmlmlkggmgugmmHg，同一內(nèi)容或是項(xiàng)目的書寫標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一。護(hù)理病歷管理中基本要求：以amnpmmn形勢表示。：（1）.一般護(hù)理記錄：首先標(biāo)明記錄日期，時間（年—月—日—時），另起一行記錄具體內(nèi)容，首行空兩格，采用敘述的方式描述；如上午九時記錄為9am，下午四時三十分記錄為4pm。呼吸，脈搏均以每分鐘的次數(shù)計(jì)算，記錄為x次/分。（2）危重患者護(hù)理記錄：首次記錄首行空兩格，以后的記錄均定格書寫。（3）各班記錄完畢另起一行靠右側(cè)簽全名。輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)護(hù)士在注冊護(hù)士指導(dǎo)下書寫，并雙簽名。頁數(shù)：一般患者記錄與危重患者護(hù)理記錄轉(zhuǎn)換使用時，在記錄的最后一行注明‘詳見危重（一般）患者護(hù)理記錄，表示結(jié)束，頁數(shù)連續(xù)編排。二、書寫用筆要求護(hù)理記錄書寫日、夜間一律用藍(lán)黑黑水筆書寫。體溫單中體溫、脈搏曲線繪制用藍(lán)色及紅色連線和標(biāo)識（溫脈筆），其他各項(xiàng)日填寫一律使用同一色藍(lán)黑墨水筆。醫(yī)囑中藥物皮試陽性、手術(shù)護(hù)理記錄單中藥物過敏用紅括號紅墨水筆表示（+），陰性用藍(lán)括號藍(lán)墨水筆表示（）。體溫單中藥物過敏欄有過敏者用紅筆注冊過敏藥物及表示方法（+）。醫(yī)囑測血壓、記出入排出量等7pm—7am為紅色墨水筆，7am—7pm為藍(lán)黑色墨水筆。三、書寫的文字要求護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。四、書寫版面及語言要求護(hù)理記錄應(yīng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、眉欄齊全。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆在錯字上劃雙橫線，將正確的寫在上方。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改如超過三處，應(yīng)重新書寫。七、病案保存出院病例由科室質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長審閱后與醫(yī)療病歷一同歸入病案室，入病案室后不可修改。八、患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)床記錄要求患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，應(yīng)注明轉(zhuǎn)科（院）時間及轉(zhuǎn)往某科（院）；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時，不必間斷，應(yīng)注明‘山’某科轉(zhuǎn)入。患者轉(zhuǎn)床應(yīng)將護(hù)理記錄單眉欄原欄原床號用括號括上，在其后書寫新的床號并記錄轉(zhuǎn)床時間。更換護(hù)理記錄單時，括號部分不填寫，直接寫新床號即可。九、連續(xù)護(hù)理記錄是患者病情的動態(tài)變化。例：入院時出現(xiàn)的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，緩解、加重均應(yīng)記錄。體溫升高給予物理和藥物降溫后要記錄體溫變化情況。有引流管的患者，要描述引流是否通暢、液量、顏色、性質(zhì)及異常氣味。留置尿管患者如拔出尿管后要說明患者排尿情況。十、健康教育記錄記錄內(nèi)容應(yīng)明確，例：今天向冠心病患者做飲食指導(dǎo)，護(hù)理記錄書寫為‘介紹治療飲食的要求’。進(jìn)行藥物指導(dǎo)時應(yīng)具體說明是什么藥物。心理護(hù)理時，說明患者的心理是何種狀態(tài)。十一、護(hù)士長查房記錄只記錄在護(hù)士長查房手冊，不記錄在護(hù)理病歷中。十二、護(hù)理文件管理要求各種醫(yī)療、護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。必須保持醫(yī)療、護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失。病人及家屬