【正文】 規(guī)范自發(fā)布之日起施行。第二篇：護(hù)理文件書寫規(guī)范[范文]護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項護(hù)理活動及病情觀察的客觀記錄［1］。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一［2］。因此，全面、真實、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)。護(hù)理文件書寫目的強(qiáng)化護(hù)士的自我保護(hù)意識,提出整改措施,提高了護(hù)理文件書寫質(zhì)量,消滅因護(hù)理文書缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛,書寫缺陷才能減少到最低限度,才能保障醫(yī)療安全.(一)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。(二)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。(三)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。(四)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在錯字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(五)護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。(六)因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。（一）書寫規(guī)范一 體溫單體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)(分娩)、轉(zhuǎn)科或死亡時間、出入液量、血壓、體重等。(一)眉欄各項：姓名、科：別、床號、住院病歷號、日期、手術(shù)(分娩)后日數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫。（二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的或月份開始時，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。(三)填寫“手術(shù)(分娩)后日數(shù)”時，以手術(shù)(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用1／2表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。三次以上手術(shù)以此類推。(四)在40℃—42℃間相應(yīng)時間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時間。如“入院于九時三十分”。(五)病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護(hù)士在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院時各測一次體溫。測體溫時，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應(yīng)補測，如不能補測，則在呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“拒測”，并在護(hù)理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。(六)呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計量單位。1．大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0／E表示灌腸后無大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，1 1／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用”米“表示。2．液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。3．血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不允許測體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。(七)體溫曲線的繪制1．體溫符號：口腔溫度以藍(lán)點表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。2．按測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。，危重病人、手術(shù)后病人每日至少測量4 次體溫，連續(xù)測量3天,根據(jù)病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。4．物理降溫半小時后,測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號外劃一紅圈；下次測得的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號上方以藍(lán)色“v”表示核實。6．體溫低于35℃，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點，并在藍(lán)點處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。7．人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。(八)脈搏、心率曲線的繪制 脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。3．脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。(九)吸曲線的繪制1．呼吸以藍(lán)點表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同十平行線上不連線。2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。3．呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。4．使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。，二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單(一)醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。(二)醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。1．長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室／當(dāng)班護(hù)士及時分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。2．臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，護(hù)土應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。(prn醫(yī)囑)：有效時間在之24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。4．臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。過期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。(三)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。(四)藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍(lán)筆劃“—”表示。(五)醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。三 護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。(一)一般病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。一般病人護(hù)理記錄適用于除搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情外的所有住院病人。1．記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。，病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定的一級護(hù)理病人每周至少記錄23次；病情穩(wěn)定的二、三級護(hù)理病人每周至少記錄1—2次。，急診入院病人當(dāng)天每班要有記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。4．一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天要有記錄。5．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時記錄病人的情況，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。6．僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容。(二)危重病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重病人護(hù)理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的病人。、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。3．搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。，夜間至少4小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。5．大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2—3天。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。6．危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12小時(日間)出入量，夜班交班前總結(jié)24小時出入量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、?？铺攸c制定?？谱o(hù)理記錄單。四、手術(shù)護(hù)理記錄單(一)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的據(jù)實記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。(二)記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、時間、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點核對情況、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。(三）記錄要求：，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項準(zhǔn)確填寫。2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。3．手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護(hù)士如實記錄。4．體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共目清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)自及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。5．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。6．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于病人病歷內(nèi)。7．手術(shù)無菌包的滅菌指示卡和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜等）的合格標(biāo)識，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)記錄單的背面。五 交班本書寫要求1．必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點病情動態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上，于交班前書寫。2．日班用藍(lán)筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。3．姓名下寫診斷；凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重及死亡者在診斷項下以紅筆注明；每個病人的報告之間空一行。（二）書寫順序1．填寫眉欄各項 病區(qū)、日期、原有病員數(shù)，新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術(shù)、分娩、死亡、病員數(shù)，現(xiàn)有病員數(shù)，無入院者寫0，不能寫“／”。2．減員 出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫明原因、去向及離開的時間）死亡（簡要交待病情變化，搶救經(jīng)過及呼吸心跳停止時間）。3．增員 入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時間，由何科、何院轉(zhuǎn)入）。4．本班重點病人 手術(shù)、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。5．預(yù)備工作交待 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待行的特殊治療、留取標(biāo)本及其它需要完成的事項，按床號順序記錄在“特殊記事”欄內(nèi)。6．頁數(shù)、簽名。（三）交班本書寫內(nèi)容1．新入院病員應(yīng)報告 生命體征測量時間、結(jié)果、入院時間，主訴，發(fā)病經(jīng)過，進(jìn)行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點內(nèi)容及注意事項。2．手術(shù)病人應(yīng)報告 手術(shù)名稱，麻醉情況，術(shù)中經(jīng)過，回病室及清醒時間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無滲血、脫落，有無排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，效果及注意事項。對于預(yù)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各種藥物試驗和術(shù)前用藥。3．產(chǎn)婦應(yīng)報告 胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口和惡露情況。二 護(hù)理文書缺陷的表現(xiàn)現(xiàn)將護(hù)理文書書寫中的常見缺陷分析如下：眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗結(jié)果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護(hù)士執(zhí)行時間不符。常見缺陷表現(xiàn)為缺項、護(hù)理計劃不全面、護(hù)理措施不準(zhǔn)確、不具體、護(hù)理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護(hù)理計劃與病情不符。護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：，護(hù)理記錄不能完全如實地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容千篇一律，無