【正文】 病人及家屬。十二、護(hù)理文件管理要求各種醫(yī)療、護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。心理護(hù)理時(shí)，說明患者的心理是何種狀態(tài)。十、健康教育記錄記錄內(nèi)容應(yīng)明確，例：今天向冠心病患者做飲食指導(dǎo)，護(hù)理記錄書寫為‘介紹治療飲食的要求’。有引流管的患者，要描述引流是否通暢、液量、顏色、性質(zhì)及異常氣味。例：入院時(shí)出現(xiàn)的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，緩解、加重均應(yīng)記錄。更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分不填寫，直接寫新床號(hào)即可。八、患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)床記錄要求患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，應(yīng)注明轉(zhuǎn)科（院）時(shí)間及轉(zhuǎn)往某科（院）；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時(shí)，不必間斷，應(yīng)注明‘山’某科轉(zhuǎn)入。每頁(yè)修改如超過三處，應(yīng)重新書寫。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，將正確的寫在上方。三、書寫的文字要求護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。體溫單中藥物過敏欄有過敏者用紅筆注冊(cè)過敏藥物及表示方法（+）。體溫單中體溫、脈搏曲線繪制用藍(lán)色及紅色連線和標(biāo)識(shí)（溫脈筆），其他各項(xiàng)日填寫一律使用同一色藍(lán)黑墨水筆。頁(yè)數(shù)：一般患者記錄與危重患者護(hù)理記錄轉(zhuǎn)換使用時(shí)，在記錄的最后一行注明‘詳見危重（一般）患者護(hù)理記錄，表示結(jié)束，頁(yè)數(shù)連續(xù)編排。（3）各班記錄完畢另起一行靠右側(cè)簽全名。呼吸，脈搏均以每分鐘的次數(shù)計(jì)算，記錄為x次/分。護(hù)理病歷管理中基本要求：以amnpmmn形勢(shì)表示。，時(shí)間用北京時(shí)間，計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位：mcmummmlmlkggmgugmmHg，同一內(nèi)容或是項(xiàng)目的書寫標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一。，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明“補(bǔ)記”。，以減少糾紛的發(fā)生。無論是何種原因，均因和醫(yī)生對(duì)質(zhì)后才執(zhí)行。，必須向醫(yī)生說明，不管醫(yī)生改過醫(yī)囑與否，都要如實(shí)記錄在護(hù)理記錄上。；正確應(yīng)用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，正確使用通用外文，不能使用簡(jiǎn)化字，白化字，自造字，書寫流利，清晰，勿寫天書。，交班的記錄要有銜接，有變化，有措施，有效果，充分使用程序邏輯。第五篇：護(hù)理文件書寫及管理規(guī)范，所采取的措施，用藥情況，動(dòng)態(tài)觀察和效果評(píng)價(jià)。，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開具術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑單打印規(guī)范，核對(duì)信息準(zhǔn)確性。當(dāng)日轉(zhuǎn)科或出院患者必須當(dāng)日完成轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑處理。①病房負(fù)責(zé)核對(duì)醫(yī)囑系統(tǒng)中的患者姓名和病歷號(hào)，及時(shí)更新床號(hào)等動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。藥房工作人員即可打印藥品統(tǒng)領(lǐng)單和口服藥單后發(fā)藥。④作廢醫(yī)囑后查看有無退藥單生成，及時(shí)退藥。長(zhǎng)期醫(yī)囑只能停止。①作廢醫(yī)囑要慎重，只有有作廢權(quán)限的醫(yī)生方可作廢醫(yī)囑。、搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，須向下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師復(fù)述一遍醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，手術(shù)、搶救結(jié)束30min之內(nèi)應(yīng)補(bǔ)下醫(yī)囑，補(bǔ)下醫(yī)囑時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間一致。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過15分鐘。五、電子醫(yī)囑管理規(guī)定(一)處理醫(yī)囑的規(guī)定，確認(rèn)錄入后及時(shí)通知護(hù)士。(ASA 分級(jí))由麻醉醫(yī)生在麻醉實(shí)施前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估打分簽名。，住院手術(shù)安全核查表應(yīng)及時(shí)完成并隨病歷送回病房，門診手術(shù)安全核查表應(yīng)由手術(shù)室保存兩年。，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。：三方再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。麻醉實(shí)施前項(xiàng)目?jī)?nèi)容由手術(shù)醫(yī)生填寫。：三方核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的項(xiàng)目欄內(nèi)容用打“√”的方式記錄。，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。②如果手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)，可在“術(shù)中增加”欄目?jī)?nèi)填寫增加數(shù)目，在關(guān)前數(shù)、關(guān)后數(shù)、術(shù)畢欄目?jī)?nèi)填寫“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”的總和。①指巡回護(hù)士和洗手護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后、皮膚縫合后四個(gè)節(jié)點(diǎn)清點(diǎn)核對(duì)各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。：應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年－月－日（如2016年3月18日）。、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼整齊有序（由左至右，由上至下）粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字體清晰。由手術(shù)洗手護(hù)士、巡回護(hù)士和術(shù)者簽全名；接班手術(shù)：接班洗手護(hù)士和巡回護(hù)士要分別簽名，并記錄接班時(shí)間。，停止記錄出入液量后，記錄單無需保存。、總結(jié)入量時(shí)須按實(shí)際入量統(tǒng)計(jì)，剩余液量如需轉(zhuǎn)入下一班輸入時(shí)，仍要寫清液體及藥物名稱，按實(shí)際剩余量記錄。：①項(xiàng)目欄內(nèi)記錄出量名稱。、實(shí)際入量及剩余量。：飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。（十五）出入量記錄單、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，24小時(shí)總結(jié)一次，將結(jié)果記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。⑤手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況、患者返回病室時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。③搶救記錄寫明搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過，結(jié)果要描述清楚。：①新入院患者首次記錄可簡(jiǎn)化（如患者于今日入院），在評(píng)估單中未能體現(xiàn)的內(nèi)容仍需在首次記錄中加以描述；轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人時(shí)應(yīng)有小結(jié)（注明轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的原因，跨科轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出填好轉(zhuǎn)科記錄單）；出院記錄簡(jiǎn)化，只記錄“患者今日出院，離房時(shí)間另起一行記錄”。在打印重癥護(hù)理記錄后，還需每班護(hù)士在最后一行記錄手寫簽名一次，一般護(hù)理記錄單無需手簽名，打印即可。，在記錄的最后一行應(yīng)說明患者病情加重或好轉(zhuǎn)并注明“轉(zhuǎn)記危重/一般患者護(hù)理記錄”（例：因患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)記一般患者護(hù)理記錄）。術(shù)后二級(jí)護(hù)理患者連記三班。術(shù)后觀察內(nèi)容可用表格的記錄體現(xiàn)。③手術(shù)前記錄患者手術(shù)日期、時(shí)間、名稱、麻醉方式。①患者的生命體征出現(xiàn)異常變化或不適主訴要及時(shí)記錄，記錄病情變化時(shí)的癥狀、采取的治療、護(hù)理措施及效果，突出專科特點(diǎn)。護(hù)理記錄分表格式和文字式兩種形式，盡可能用表格式記錄，表格式記錄中無法體現(xiàn)的，可在文字式護(hù)理記錄單中描述。（十三）護(hù)理記錄單。⑥預(yù)手術(shù)患者需書寫手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備、睡眠情況及術(shù)晨生命體征等。④產(chǎn)婦應(yīng)書寫胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。②手術(shù)患者，需書寫麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、回房時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、回房時(shí)的生命體征、體位、切口及引流情況、皮膚情況、特殊病情變化等。、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、病情變化、特殊情況（預(yù)手術(shù)，特殊檢查、檢驗(yàn)）的患者順序書寫。（十二）交接報(bào)告。⑨末尾空格可以根據(jù)患者特殊情況填加內(nèi)容。⑧過敏藥物：將患者住院期間皮試獲得的過敏藥物的名稱記錄在相應(yīng)時(shí)間的欄內(nèi)。新入院病人常規(guī)記錄一次身高。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。血壓記錄方式為收縮壓/舒張壓（120/80），單位毫米汞柱（mmHg）。一日內(nèi)測(cè)量血壓兩次，則上午血壓寫在前，下午血壓寫在后，中間加“空格鍵”。⑤血壓記錄：新入院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。如：20小時(shí)尿量1700ml,記為“20h1700”。以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。③引流量記錄：記錄患者前一日24小時(shí)的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。b總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。d需記錄排便量時(shí)，大便次數(shù)作為分子,排便量作為分母，例：1/200?！啊?E”：表示清潔灌腸后排便多次。b灌腸用“E”表示。、血壓、出入量、引流量、身高、體重、過敏藥物及其他，用拉伯?dāng)?shù)字錄入在相應(yīng)的欄內(nèi)。⑨新入院病人根據(jù)入院時(shí)間在入院時(shí)、6：00、10:00、14：00、18：00需測(cè)體溫、心率/脈搏、呼吸1次，分別畫在上相應(yīng)時(shí)間內(nèi)；住院病人常規(guī)體溫、脈搏、呼吸每日14:00測(cè)試一次；擇期手術(shù)術(shù)前晚18:00加試1次，術(shù)晨6點(diǎn)加試1次；手術(shù)后3天每日常規(guī)連測(cè)兩次（6:00、14:00）；體溫≥℃患者，每日測(cè)生命體征4次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行；重癥患者、新生兒每日需記錄體溫至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。脈搏20次以下，在體溫單35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格縱寫測(cè)不到，不與相鄰的脈搏相連。以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。請(qǐng)假或外出檢查返回后應(yīng)及時(shí)測(cè)量并補(bǔ)記。使用呼吸機(jī)輔助呼吸在下拉菜單選擇“R”標(biāo)識(shí)，在“呼吸數(shù)”相對(duì)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開顯示“R”，不寫次數(shù)。短絀脈者要同時(shí)測(cè)量心率、脈率，并準(zhǔn)確錄入，在脈搏和心率兩曲線之間以紅直線自動(dòng)連接。下次測(cè)得的溫度與降溫前溫度連接。如果數(shù)值落在粗線上不予連接。紅“●”表示脈率，紅“○”表示心率。藍(lán)“”表示腋溫，藍(lán)“●”表示口溫,藍(lán)“○”表示肛溫。、心率、脈搏、呼吸數(shù)值錄入后系統(tǒng)自動(dòng)繪制。翻頁(yè)后僅記錄第二次手術(shù)的日數(shù)。③若術(shù)后日期已填寫好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術(shù)2”，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。①手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，系統(tǒng)自動(dòng)生成“1”至“14”日止。、月、日系統(tǒng)將自動(dòng)生成。交接記錄應(yīng)由急診科護(hù)士和入科護(hù)士共同簽名確認(rèn)，交接記錄本由急診科保存。⑥血制品項(xiàng)按要求填寫。④手術(shù)交接記錄項(xiàng)目填寫完整、正確、符合患者客觀實(shí)際情況。②術(shù)前交接記錄由病房填寫；復(fù)蘇室交接記錄由手術(shù)室填寫；回病房交接記錄由復(fù)蘇室填寫，因特殊情況不經(jīng)過復(fù)蘇室直接回病房的患者由手術(shù)室填寫回房交接記錄。④轉(zhuǎn)入科室護(hù)士按填寫內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)，確認(rèn)無誤，將生命體征填寫完整后簽名，然后打印歸檔。②備注欄內(nèi)由原科室護(hù)士填寫帶藥等內(nèi)容。（十）交接記錄單，按交接記錄單要求做好交接記錄，無空項(xiàng)。、知識(shí)水平、需求合理選擇宣教方式、宣教對(duì)象、宣教次數(shù)。（九）健康教育實(shí)施單、檢查、治療等需要進(jìn)行個(gè)性化的健康教育。、搶救等特殊情況不能及時(shí)制定時(shí)，須在手術(shù)、搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)切實(shí)可行、具體，能夠評(píng)價(jià)。通?，F(xiàn)存的護(hù)理診斷及有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷描述時(shí)應(yīng)包含護(hù)理診斷名稱（P）、相關(guān)因素（E）；對(duì)用于健康促進(jìn)的護(hù)理診斷則可只包括護(hù)理診斷名稱，如：有睡眠改善的趨勢(shì)。（八）護(hù)理計(jì)劃。，按要求敷料是否覆蓋或者暴露。依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前的“□”打“√”，需要概要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的橫線上。（七）術(shù)后評(píng)估單《術(shù)后評(píng)估單》對(duì)手術(shù)后回房患者進(jìn)行即刻評(píng)估，在2小時(shí)內(nèi)完成記錄。 ，應(yīng)詳細(xì)注明藥名、劑量。依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前的“□”打“√”，需要概要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的橫線上。（六）術(shù)前評(píng)估單《術(shù)前評(píng)估單》對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，在術(shù)前4小時(shí)內(nèi)完成。中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；劇痛或疼痛程度發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估并記錄。，在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”，并將評(píng)估的時(shí)間、疼痛的性質(zhì)、措施、效果填寫在相應(yīng)的表格內(nèi)。（五）疼痛評(píng)估單《疼痛評(píng)估表》對(duì)每位新入院患者均進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)患者認(rèn)知情況和喜好選擇其中的一種評(píng)估工具（文字描述評(píng)定法、數(shù)字疼痛量表法、面部表情疼痛評(píng)定法、長(zhǎng)海痛尺），同一患者使用同一種評(píng)估工具。：≤40分為自理能力重度依賴，4160分為自理能力中度依賴，6199分為輕度依賴，100分為無需依賴。首次評(píng)估在入院2小時(shí)內(nèi)完成。、置入深度及引流液量項(xiàng)直接填寫數(shù)值，余各項(xiàng)根據(jù)表下相應(yīng)代碼填寫，如：導(dǎo)管周圍清潔干燥可在導(dǎo)管周圍相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)填寫“1”即可。在導(dǎo)管情況評(píng)估表下面分為H高危導(dǎo)管，M中危導(dǎo)管，L低危導(dǎo)管。：置入深度及外露長(zhǎng)度單位為cm。：無異常高危導(dǎo)管每班記錄一次，中危導(dǎo)管每天記錄一次，低危導(dǎo)管無異常不記錄。評(píng)估的主要內(nèi)容：導(dǎo)管固定情況、是否通暢、植入深度或外露長(zhǎng)度、導(dǎo)管周圍情況及引流情況。：意識(shí)、影響導(dǎo)管固定的因素、疼痛程度發(fā)生變化時(shí)及時(shí)復(fù)評(píng) 。：分值＜5分為無危險(xiǎn)；57分為低度風(fēng)險(xiǎn)；≥8分為高度風(fēng)險(xiǎn)。 l 導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估《導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估》對(duì)每個(gè)留置導(dǎo)管的患者要進(jìn)行各導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估。：0分為無危險(xiǎn)，1分為低度危險(xiǎn)，24分為中度危險(xiǎn)，58分為高危，≥9分極高危，使之了解盡早活動(dòng)的必要性，取得患者及家屬的配合。l 深靜脈血栓評(píng)估（骨科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科）護(hù)理人員依據(jù)《VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》對(duì)的每位住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其他科室護(hù)理人員對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。病情變化者及時(shí)復(fù)評(píng)。，注明與患者的關(guān)系。 l 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在2小時(shí)內(nèi)完成，首次評(píng)估后將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中。更換不同家屬時(shí)須再次宣教告知，確保陪伴人員了解。：評(píng)分12分為低度危險(xiǎn)，≥3分高度危險(xiǎn)；監(jiān)護(hù)室評(píng)分≥6分為危險(xiǎn)，≥10分為高度危險(xiǎn)；兒童評(píng)分0分為無危險(xiǎn)，12分為低度危險(xiǎn)，≥3分高度危險(xiǎn)。有疼痛者，應(yīng)注明疼痛部位及性質(zhì)。：皮膚（異常時(shí)要具體描述部位、程度、大?。?。，此欄主要是根據(jù)詢問結(jié)果，在相應(yīng)欄下拉框內(nèi)進(jìn)行選項(xiàng)，瞳孔大小無論正常與否，都要填寫左：右瞳孔的具體數(shù)值，不能有空項(xiàng)。有手術(shù)史，要寫明具體手術(shù)名稱。：將患者住院后即刻測(cè)量的結(jié)果填寫在相應(yīng)的空格內(nèi),異常情況要具體描述。③依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前“□”打“√”；在相應(yīng)空格內(nèi)記錄相應(yīng)數(shù)字；通過下拉菜單進(jìn)行選項(xiàng)。：①姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)、性別、年齡、入院診斷、入院時(shí)間由系統(tǒng)自動(dòng)生成。，與醫(yī)生首次病程相一致。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。：入院宣教告知書、預(yù)防住院患者跌倒及墜床宣教指導(dǎo)同意書、預(yù)防住院患者發(fā)生壓瘡宣教指