【正文】 （四）記錄頻次：依據(jù)病情變化和護理過程隨時記錄，間隔時間最長不超過2小時。手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、返回病室時間、意識情況、傷口與引流情況等；搶救患者應著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結果；患者死亡應重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間。2.?體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量?欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在?病情及治療?欄中描述。（二）記錄項目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號(或住院病歷號)，記錄日期、時間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。第二十條 ?重癥護理記錄單?書寫（一）?重癥護理記錄單?適用于病情危重、大手術后和需要嚴密觀察病情的患者，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。（四）記錄頻次：對病危患者，隨時記錄；對病重患者（Ⅰ級護理），每天至少記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級護理），至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級護理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時應當隨時記錄。、搶救過程、死亡時間等。、術前準備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應），擬行手術時間、麻醉方式、手術名稱；術后應記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房時間、術后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術后三日內(nèi)應記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護理以及康復、心理狀態(tài)等內(nèi)容。：入院/轉入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院/轉入當天給予的主要治療、護理（包括護理級別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果；與疾病有關的重要告知和宣教內(nèi)容。4.?內(nèi)容?記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護理措施和效果等。2.?日期?第一格應記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應加記年份。（二）各種記錄內(nèi)容和時間相對應，能反應護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。?記錄時間?填寫記錄完成的時間，與入院時間同年、月、日的只記錄時、分，跨年、月、日應加記年、月、日。所有記錄要真實、完整、不漏項。4.?入院方式?、?病員來自?、?費用支付?依據(jù)實際情況選項。2.?入院時間?應與體溫單記錄的時間一致。（二）按規(guī)定的內(nèi)容逐項填寫齊全，使用醫(yī)學術語；有選項內(nèi)容在小方格內(nèi)打?√?。一般患者護理記錄分為：?一般護理記錄單Ⅰ?與?一般護理記錄單Ⅱ?。第十七條 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。補記時，?日期?、?時間?欄內(nèi)要有補記的日期、時間，?醫(yī)囑?欄內(nèi)要有?補記醫(yī)囑?的字樣，補記的醫(yī)囑要按原下達日期、時間順序逐條填寫在?日期?、?時間?和?醫(yī)囑?欄內(nèi)，?執(zhí)行時間?要填寫實際執(zhí)行時間，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。第十五條 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標明‘即刻’或‘st.’字樣），護士應當首先執(zhí)行。長期醫(yī)囑停止時，護士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在?護士簽名?欄簽名。醫(yī)囑開錯或取消時，長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理；臨時醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結尾處用紅筆標注?取消?字樣并要有開具者的簽名。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后再執(zhí)行。第三章 醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求第十一條 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。（四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。（二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術患者在術前一日晚增加一次，術后每日二次，連測三天。（十二）頁碼用藍黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯數(shù)字。危重或臥床不能測量的患者，應在該項目欄內(nèi)填寫?臥床?。2.?體重?記錄患者實測體重，以?kg?為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。（十）?身高、體重?欄1.?身高?記錄患者實測身高，以?cm?為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。每24小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量?？側肓?出量每24小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為?120/80?。例如：?3/E?表示灌腸后大便3次； 2?1/E?表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；?4/2E?表示灌腸2次后大便4次。（六）?大便次數(shù)?欄，于當日下午測量體溫時詢問，并記入當日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯數(shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應上下錯開，先上后下。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。③當脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈?○?。①脈搏以紅點?●?表示，心率以紅圈?○?表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，如果長時間離院時，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明?外出?字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。③體溫不升時，在35℃線處畫藍叉??（或藍點●、藍圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫箭頭?↓?，長度不超過兩個小格。②高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈?○?表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。①口腔溫度以藍點?●?表示；腋下溫度以藍叉??表示；直腸溫度以藍圈?○?表示。轉入時間由轉入科室填寫。（四）?體溫/脈搏?欄?40℃～42℃?之間，用紅筆在相應時間欄內(nèi)縱向頂格記錄入院、轉入、分娩、出院、死亡時間。若術后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上?術2?，術后日數(shù)以同一格式表示。手術（分娩）當日為術日，填寫?術日?；手術（分娩）后的次日為手術后第一日，填寫?1?，依次填寫至?14?日為止。在每一頁的第一日應填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當中遇到新的月份或開始時應填寫月或年。第九條 書寫要求（一）眉欄用藍黑或黑墨水筆填寫各項內(nèi)容。第二章 體溫單的書寫內(nèi)容及要求第七條 體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其它情況，以護士填寫為主。第六條 護理文件應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應當簽全名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫用藍黑或黑墨水筆（特殊要求除外），需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第三條 護理文件書寫使用中文和醫(yī)學術語。第五篇：河北省護理文件書寫規(guī)范河北省護理文件書寫規(guī)范第一條 本規(guī)范所指護理文件，指在《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單。，術前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在長期醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開具術后醫(yī)囑和轉科后醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑單打印規(guī)范，核對信息準確性。當日轉科或出院患者必須當日完成轉科或出院醫(yī)囑處理。①病房負責核對醫(yī)囑系統(tǒng)中的患者姓名和病歷號，及時更新床號等動態(tài)數(shù)據(jù)。藥房工作人員即可打印藥品統(tǒng)領單和口服藥單后發(fā)藥。④作廢醫(yī)囑后查看有無退藥單生成，及時退藥。長期醫(yī)囑只能停止。①作廢醫(yī)囑要慎重，只有有作廢權限的醫(yī)生方可作廢醫(yī)囑。、搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，須向下達醫(yī)囑的醫(yī)師復述一遍醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行，手術、搶救結束30min之內(nèi)應補下醫(yī)囑，補下醫(yī)囑時間與實際執(zhí)行時間一致。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。五、電子醫(yī)囑管理規(guī)定(一)處理醫(yī)囑的規(guī)定，確認錄入后及時通知護士。(ASA 分級)由麻醉醫(yī)生在麻醉實施前對患者進行評估打分簽名。，住院手術安全核查表應及時完成并隨病歷送回病房，門診手術安全核查表應由手術室保存兩年。，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。：三方再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。麻醉實施前項目內(nèi)容由手術醫(yī)生填寫。：三方核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。、手術開始前、患者離開手術室前的項目欄內(nèi)容用打“√”的方式記錄。，巡回護士將手術清點記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。②如果手術中需增加器械或敷料時，可在“術中增加”欄目內(nèi)填寫增加數(shù)目，在關前數(shù)、關后數(shù)、術畢欄目內(nèi)填寫“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”的總和。①指巡回護士和洗手護士在術前、關體腔前、關體腔后、皮膚縫合后四個節(jié)點清點核對各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。：應當具體填寫手術的年－月－日（如2016年3月18日）。、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關標識、條形碼整齊有序（由左至右，由上至下）粘貼于手術清點記錄單背面。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字體清晰。由手術洗手護士、巡回護士和術者簽全名；接班手術：接班洗手護士和巡回護士要分別簽名，并記錄接班時間。，停止記錄出入液量后，記錄單無需保存。、總結入量時須按實際入量統(tǒng)計，剩余液量如需轉入下一班輸入時，仍要寫清液體及藥物名稱，按實際剩余量記錄。：①項目欄內(nèi)記錄出量名稱。、實際入量及剩余量。：飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。（十五）出入量記錄單、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，24小時總結一次，將結果記錄在體溫單相應欄內(nèi)。⑤手術當日重點記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況、患者返回病室時間、意識狀態(tài)、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。③搶救記錄寫明搶救時間、搶救經(jīng)過，結果要描述清楚。：①新入院患者首次記錄可簡化（如患者于今日入院），在評估單中未能體現(xiàn)的內(nèi)容仍需在首次記錄中加以描述；轉入、轉出病人時應有小結（注明轉入轉出的原因，跨科轉入轉出填好轉科記錄單）；出院記錄簡化，只記錄“患者今日出院，離房時間另起一行記錄”。在打印重癥護理記錄后，還需每班護士在最后一行記錄手寫簽名一次，一般護理記錄單無需手簽名，打印即可。，在記錄的最后一行應說明患者病情加重或好轉并注明“轉記危重/一般患者護理記錄”（例：因患者病情好轉，轉記一般患者護理記錄）。術后二級護理患者連記三班。術后觀察內(nèi)容可用表格的記錄體現(xiàn)。③手術前記錄患者手術日期、時間、名稱、麻醉方式。①患者的生命體征出現(xiàn)異常變化或不適主訴要及時記錄，記錄病情變化時的癥狀、采取的治療、護理措施及效果，突出?？铺攸c。護理記錄分表格式和文字式兩種形式，盡可能用表格式記錄，表格式記錄中無法體現(xiàn)的，可在文字式護理記錄單中描述。（十三）護理記錄單。⑥預手術患者需書寫手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備、睡眠情況及術晨生命體征等。④產(chǎn)婦應書寫胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。②手術患者，需書寫麻醉方式、手術名稱、術中情況、回房時間、意識狀態(tài)、回房時的生命體征、體位、切口及引流情況、皮膚情況、特殊病情變化等。、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、危重、病情變化、特殊情況（預手術，特殊檢查、檢驗）的患者順序書寫。（十二）交接報告。⑨末尾空格可以根據(jù)患者特殊情況填加內(nèi)容。⑧過敏藥物：將患者住院期間皮試獲得的過敏藥物的名稱記錄在相應時間的欄內(nèi)。新入院病人常規(guī)記錄一次身高。填寫阿拉伯數(shù)字。危重或臥床不能測量的患者，應在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”。填寫阿拉伯數(shù)字。血壓記錄方式為收縮壓/舒張壓（120/80），單位毫米汞柱（mmHg）。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前，下午血壓寫在后，中間加“空格鍵”。⑤血壓記錄：新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。例如：“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。如：20小時尿量1700ml,記為“20h1700”。以“ml”為單位，用阿拉伯數(shù)字。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。③引流量記錄：記錄患者前一日24小時的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。例如：12小時內(nèi)總入量800ml，記為“12h800”。b總入量包括進食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。d需記錄排便量時，大便次數(shù)作為分子,排便量作為分母，例：1/200。“※/E”：表示清潔灌腸后排便多次。b灌腸用“E”表示。、血壓、出入量、引流量、身高、體重、過敏藥物及其他，用拉伯數(shù)字錄入在相應的欄內(nèi)。⑨新入院病人根據(jù)入院時間在入院時、6：00、10:00、14：00、18：00需測體溫、心率/脈搏、呼吸1次，分別畫在上相應時間內(nèi)；住院病人常規(guī)體溫、脈搏、呼吸每日14:00測試一次；擇期手術術前晚18:00加試1次，術晨6點加試1次；手術后3天每日常規(guī)連測兩次（6:00、14:00）；體溫≥℃患者，每日測生命體征4次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行；重癥患者、新生兒每日需記錄體溫至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。脈搏20次以下，在體溫單35℃以下相應時間欄內(nèi)頂格縱寫測不到，不與相鄰的脈搏相連。以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。請假或外出檢查返回后應及時測量并補記。使用呼吸機輔助呼吸在下拉菜單選擇“R”標識，在“呼吸數(shù)”相對的相應時間縱列內(nèi)上下錯開顯示“R”，不寫次數(shù)。短絀脈者要同時測量心率、脈率，并準確錄入，在脈搏和心率兩曲線之間以紅直線自動連接。下次測得的溫度與降溫前溫度連接。如果數(shù)值落在粗線上不予連接。紅“●”表示脈率，紅“○”表示心率。藍“”表示腋溫，藍“●”表示口溫,藍“○”表示肛溫。、心率、脈搏、呼吸數(shù)值錄入后系統(tǒng)自動繪制。翻頁后僅記錄第二次手術的日數(shù)。③若術后日期已填寫好，而在14天內(nèi)又行二次