【正文】 有。：（1）.一般護理記錄：首先標明記錄日期，時間（年—月—日—時），另起一行記錄具體內(nèi)容，首行空兩格，采用敘述的方式描述；如上午九時記錄為9am，下午四時三十分記錄為4pm。七、病案保存出院病例由科室質(zhì)控護士及護士長審閱后與醫(yī)療病歷一同歸入病案室，入病案室后不可修改。護理文件應妥善保存。護士長對護理記錄的質(zhì)量控制護士長有指導、管理責任。若體溫不升，則在35℃橫線下相應時間欄內(nèi)用藍筆縱向填寫“體溫不升”。入院當天應有體重記錄，常規(guī)每周測量1次。 臨時醫(yī)囑取消時醫(yī)師須蓋“取消”章并用紅筆簽名。 出入量包括對患者24小時內(nèi)所有的入量和出量記錄，應定時總結。 手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標識，經(jīng)核對后粘于手術護理記錄單的背面。進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文件。1．大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無誤者在原溫度符號上方以藍色“v”表示核實。(二)醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。6．術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于病人病歷內(nèi)。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護士甲代替護士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗結果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不符。、注射執(zhí)行觀察記錄單常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護士簽字潦草，缺項。護士不但要嚴格遵守而且要認真執(zhí)行與落實一切護理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護理服務,重視對患者進行健康教育及有效溝通,同時也要及時、完整、認真地完成一切護理記錄，使護理文書記錄能夠達到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的法律依據(jù)，從而達到自我保護的目的。，避免重復書寫（評估單有的內(nèi)容不在記錄中體現(xiàn)）。其余患者根據(jù)醫(yī)囑、病情變化應及時客觀記錄，體現(xiàn)動態(tài)變化。、手術史、過敏史，此欄項目主要通過與病人或家屬交流獲得，如患者既往有多種疾病，需依次填寫在不同的空欄內(nèi)。：低度危險每周1次；中度危險3天1次；病情危重者和評分≤12分者每日復評。各種導管置入、換管、拔管時要有記錄。，需醫(yī)護共同解決的合作性問題，用“潛在并發(fā)癥”描述，如潛在并發(fā)癥心律失常。①手術患者交接包括三個階段：術前交接、復蘇室交接、病房交接。、出院、手術、分娩、死亡、轉(zhuǎn)入時間時，選擇正確日期，點擊“床頭事件”，自動在40℃～42℃縱向間生成，時間記錄精確到“分”?；颊呷绻堥L假外出或拒測等原因未能測量體溫時，在體溫單對應時間錄入原因，如“外出”“拒測”等，在35℃34℃之間顯示“拒測”字樣。c總出量/總?cè)肓棵?4小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。3/日以上的血壓，體溫單上只記錄晨6：00血壓。、重點突出。手術當日記錄患者去手術室的時間、術畢回病房的時間、名稱、麻醉方式。、入量除大便以克為單位外，液體以毫升為單位記錄。：在手術結束后按實施的實際手術名稱填寫?；颊唠x開手術室前項目內(nèi)容由巡回護士填寫。③已確認記賬的用藥醫(yī)囑和退費醫(yī)囑不能作廢。第二條 護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。住院期間行第二次手術，則在手術當日填寫?術2?，次日為手術后第一日，填寫?1?，以后依次填寫至?14?日為止。②脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。例如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為?12h 800?。特殊情況遵醫(yī)囑。第四章 護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求第十六條 護理記錄分為一般患者護理記錄和重癥患者護理記錄。（三）書寫要求：、內(nèi)容真實、不空項。（三）書寫要求：1.?日期/時間?欄第一格應記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應加記年份；記錄?時間?應當具體到分鐘。（五）使用?重癥護理記錄單?的患者，不再記錄?一般護理記錄單Ⅱ?，避免重復。?記錄者?欄內(nèi)簽名。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時間與全名，12小時內(nèi)未用則用紅筆在該項醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明?未用?兩字，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。第十條 體溫、脈搏、呼吸的測量與記錄要求（一）新入院患者當日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。④體溫若突然上升或下降與病情不符時應予復測，核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一小英文字母?v?(Verified，核實）。（二）?日期?欄為患者實際住院日期，用藍黑或黑墨水筆填寫阿拉伯數(shù)字。，醫(yī)囑內(nèi)容完整，有執(zhí)行人和執(zhí)行時間。要求準確、及時、完整。（假體、植入物項是指患者手術前體內(nèi)有無假體或植入物）。，不得用“√”表示。④死亡記錄寫明搶救時間、搶救過程、死亡時間。同時做出兩種以上陽性藥者，一種藥占一格；將對病人進行健康評估所獲得的患者過敏藥物信息，應標記在“其他欄”，一種藥占一格；且每頁起始日應有標識。如零點后入院的需記出入量者需與下一日出入量在第一格內(nèi)分別記錄，并注明小時數(shù)。c大便失禁用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。⑤呼吸以數(shù)字表示，顯示在呼吸欄相應時間內(nèi)，相鄰兩次呼吸上下錯開。②住院期間行第二次手術，則在手術當日填寫“術2”，次日手術后第一日，系統(tǒng)自動生成“1”至“14”日為止?！盎颊呖崎g交接記錄”、“手術患者交接記錄”、“急診患者入院交接記錄本” ①轉(zhuǎn)出科室護士填寫原科室內(nèi)容，如生命體征、特殊需要觀察與注意事項等，要求與患者的實際情況相符。、顏色及感覺等末梢血運情況并做好記錄。首次評估應在2小時內(nèi)完成，將分值體現(xiàn)在入院評估單中、無認知能力的嬰幼兒則使用面部表情疼痛量表法。（三）導管情況評估表《導管情況評估表》對每位患者留置的導管情況進行全面評估。：①轉(zhuǎn)入患者、病情變化（如手術后、意識、活動、自我照顧能力等改變）； ②使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/安眠/利尿/降血壓/調(diào)解血糖等藥物時；③跌倒后、跌倒風險因子項目發(fā)生改變時、臥床患者第一次下床前及時復評；④存在跌倒墜床危險患者病情穩(wěn)定時每周一次復評；無危險且病情穩(wěn)定患者不需復評。②其他選項通過詢問、觀察、測量逐項評估。、特級護理、病重患者病情評估至少每2小時記錄1次。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞。一直以來，護士的從屬地位使人們認為護士只會聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會打針、輸液，病情不應該對護士講述，這些致使護士在書寫護理記錄中也存在一些困難。護理記錄要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現(xiàn)結果時，下一班要準確記錄患者的反應及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數(shù)護士只遵照規(guī)定的護理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。2．手術病人應報告 手術名稱，麻醉情況，術中經(jīng)過，回病室及清醒時間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無滲血、脫落，有無排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應用情況，效果及注意事項。3．手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。(二)危重病人護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。(四)藥物過敏皮試結果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單(一)醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。高熱病人每日至少測量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測量3天。測體溫時，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應補測，如不能補測，則在呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。(三)護理文件書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫可以使用。一般患者3~5天記錄1次，術后患者連續(xù)記錄3天。危重患者護理記錄應根據(jù)?？频淖o理特點書寫。 手術、轉(zhuǎn)科的醫(yī)囑應在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明寫明“術后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”。若記錄大便量時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。 患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準，履行相應手續(xù)后，護士方可在體溫單相應時間上注明“請假”，前后均不連線。是指護理相關文書相互間不能矛盾。十一、護士長查房記錄只記錄在護士長查房手冊，不記錄在護理病歷中。四、書寫版面及語言要求護理記錄應文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、眉欄齊全。，簡明扼要，個性記錄和時間相對應，能反映護理問題和護理效果。，交班的記錄要有銜接，有變化，有措施，有效果，充分使用程序邏輯。呼吸，脈搏均以每分鐘的次數(shù)計算，記錄為x次/分。八、患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)床記錄要求患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，應注明轉(zhuǎn)科（院）時間及轉(zhuǎn)往某科（院）；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時，不必間斷，應注明‘山’某科轉(zhuǎn)入。護理記錄書寫的注意事項一、護理記錄要記錄你的觀察內(nèi)容，并不一定是要有陽性發(fā)現(xiàn)才寫，特別是有關主訴相關的癥狀和體征的描述。護士長要在患者入院、轉(zhuǎn)入的當日檢查護理記錄。 測量體溫的頻率，常規(guī)每日1次，新入院及手術后體溫正常者每日3次、連測3天。病情危重或臥床不能測量者應填寫“臥床”。 長期醫(yī)囑執(zhí)行單長期醫(yī)囑執(zhí)行單主要是護士執(zhí)行長期注射給藥后的記錄?？偨Y的出入量用紅筆在文字下雙線標識。 物品應及時清點，逐項準確填寫。(六)因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0／E表示灌腸后無大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，1 1／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。6．體溫低于35℃，在35℃線處用藍筆劃一藍點，并在藍點處向下劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。1．長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。三 護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。3．搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。7．手術無菌包的滅菌指示卡和手術植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜等）的合格標識，經(jīng)檢查后粘貼于手術記錄單的背面。常見缺陷表現(xiàn)為缺項、護理計劃不全面、護理措施不準確、不具體、護理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護理計劃與病情不符。3討論主要表現(xiàn)為：①部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識。，提出解決方法，并將書寫規(guī)范的護理記錄在科室內(nèi)進行講評，促進學習，提高護理文書的書寫能力。操作人員對本人身份標識的使用負責。、醫(yī)囑單等詳見具體要求。有手術史，要寫明具體手術名稱。病情變化者及時復評。：置入深度及外露長度單位為cm。（六）術前評估單《術前評估單》對擇期手術患者進行術前評估，在術前4小時內(nèi)完成。目標陳述的行為標準應切實可行、具體，能夠評價。②術前交接記錄由病房填寫；復蘇室交接記錄由手術室填寫；回病房交接記錄由復蘇室填寫，因特殊情況不經(jīng)過復蘇室直接回病房的患者由手術室填寫回房交接記錄。、心率、脈搏、呼吸數(shù)值錄入后系統(tǒng)自動繪制。以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。例如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。血壓記錄方式為收縮壓/舒張壓（120/80），單位毫米汞柱（mmHg）。、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術、危重、病情變化、特殊情況（預手術，特殊檢查、檢驗）的患者順序書寫。術后觀察內(nèi)容可用表格的記錄體現(xiàn)。：飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。：應當具體填寫手術的年－月－日（如2016年3月18日）。，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。④作廢醫(yī)囑后查看有無退藥單生成，及時退藥。第三條 護理文件書寫使用中文和醫(yī)學術語。若術后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上?術2?，術后日數(shù)以同一格式表示。③當脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈?○?。、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。第三章 醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求第十一條 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。第十七條 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。2.?日期?第一格應記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應加記年份。2.?體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量?欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在?病情及治療?欄中描述。（四）記錄頻次：對病?；颊?，隨時記錄；對病重患者（Ⅰ級護理），每天至少記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級護理），至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級護理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時應當隨時記錄。所有記錄要真實、完整、不漏項。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標明‘即刻’或‘st.’字樣），護士應當首先執(zhí)行。（十二）頁碼用藍黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯數(shù)字。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為?120/80?。③體溫不升時，在35℃線處畫藍叉??（或藍點●、藍圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫箭頭?↓?，長度不超過兩個小格。第九條 書寫要求（一）眉欄用藍黑或黑墨水筆填寫各項內(nèi)容。（二）醫(yī)囑單打印規(guī)范，核對信息準確性。、搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，須向下達醫(yī)囑的醫(yī)師復述一遍醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行，手術、搶救結束30min之內(nèi)應補下醫(yī)囑，補下醫(yī)囑時間與實際執(zhí)行時間一致。：三方核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。由手術洗手護士、巡回護士和術者簽全名；接班手術：接班洗手護士和巡回護士要分別簽名，并記錄接班時間。③搶救記錄寫明搶救時間、搶救經(jīng)過，結