【正文】 、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，24小時(shí)總結(jié)一次，將結(jié)果記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。在打印重癥護(hù)理記錄后，還需每班護(hù)士在最后一行記錄手寫簽名一次，一般護(hù)理記錄單無需手簽名，打印即可。③手術(shù)前記錄患者手術(shù)日期、時(shí)間、名稱、麻醉方式。⑥預(yù)手術(shù)患者需書寫手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備、睡眠情況及術(shù)晨生命體征等。（十二）交接報(bào)告。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前，下午血壓寫在后，中間加“空格鍵”。以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字。b總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。、血壓、出入量、引流量、身高、體重、過敏藥物及其他，用拉伯?dāng)?shù)字錄入在相應(yīng)的欄內(nèi)。請假或外出檢查返回后應(yīng)及時(shí)測量并補(bǔ)記。如果數(shù)值落在粗線上不予連接。翻頁后僅記錄第二次手術(shù)的日數(shù)。交接記錄應(yīng)由急診科護(hù)士和入科護(hù)士共同簽名確認(rèn)，交接記錄本由急診科保存。④轉(zhuǎn)入科室護(hù)士按填寫內(nèi)容逐項(xiàng)核對，確認(rèn)無誤，將生命體征填寫完整后簽名，然后打印歸檔。、知識(shí)水平、需求合理選擇宣教方式、宣教對象、宣教次數(shù)。通?，F(xiàn)存的護(hù)理診斷及有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷描述時(shí)應(yīng)包含護(hù)理診斷名稱（P）、相關(guān)因素（E）；對用于健康促進(jìn)的護(hù)理診斷則可只包括護(hù)理診斷名稱，如：有睡眠改善的趨勢。（七）術(shù)后評估單《術(shù)后評估單》對手術(shù)后回房患者進(jìn)行即刻評估，在2小時(shí)內(nèi)完成記錄。中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；劇痛或疼痛程度發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評估并記錄。首次評估在入院2小時(shí)內(nèi)完成。：無異常高危導(dǎo)管每班記錄一次，中危導(dǎo)管每天記錄一次，低危導(dǎo)管無異常不記錄。 l 導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評估《導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評估》對每個(gè)留置導(dǎo)管的患者要進(jìn)行各導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評估。，注明與患者的關(guān)系。有疼痛者，應(yīng)注明疼痛部位及性質(zhì)。：將患者住院后即刻測量的結(jié)果填寫在相應(yīng)的空格內(nèi),異常情況要具體描述。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后二級護(hù)理、介入術(shù)后患者連記三班。，根據(jù)病情及時(shí)修訂，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。第四篇：護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件管理規(guī)范2016年4月修訂護(hù)理文件書寫管理辦法《河北省護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范》，制定我院護(hù)理文件書寫要求、規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說、寫一致。④護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康教育也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。二 護(hù)理文書缺陷的表現(xiàn)現(xiàn)將護(hù)理文書書寫中的常見缺陷分析如下：眉欄項(xiàng)目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。3．增員 入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時(shí)間，由何科、何院轉(zhuǎn)入）。5．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。特殊專科記錄單：根據(jù)病人病情、專科特點(diǎn)制定?？谱o(hù)理記錄單。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。，急診入院病人當(dāng)天每班要有記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。，應(yīng)重復(fù)測試。入院時(shí)或住院期間因病情不允許測體重時(shí)，分別用“平車”、“臥床”表示。(六)呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計(jì)量單位。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用1／2表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。第三篇：護(hù)理文件書寫規(guī)范[范文]護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄［1］。 記錄內(nèi)容包括患者一般情況、手術(shù)中所用的器械、敷料的清點(diǎn)與核對及護(hù)理情況。日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次。 眉欄包括患者姓名、年齡、科室、住院病歷號、記錄日期（年—月—日）頁碼等項(xiàng)目。第二部分為操作護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。 每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后護(hù)士注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。1．3醫(yī)囑單書寫要求及內(nèi)容醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 體重用藍(lán)筆填寫。 呼吸用紅筆記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開、先上后下填寫。若降溫后體溫反而上升，則將藍(lán)畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連線。未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，書寫清晰，字跡工整，語句通順，無漏項(xiàng)，署名要簽全名，蓋章無效。五、不要忽視心理護(hù)理，并且做了應(yīng)該有所記錄。三、與醫(yī)生的記錄不能相互矛盾。病人及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。有引流管的患者，要描述引流是否通暢、液量、顏色、性質(zhì)及異常氣味。每頁修改如超過三處，應(yīng)重新書寫。體溫單中體溫、脈搏曲線繪制用藍(lán)色及紅色連線和標(biāo)識(shí)（溫脈筆），其他各項(xiàng)日填寫一律使用同一色藍(lán)黑墨水筆。護(hù)理病歷管理中基本要求：以amnpmmn形勢表示。無論是何種原因，均因和醫(yī)生對質(zhì)后才執(zhí)行。第一篇：護(hù)理文件書寫及管理規(guī)范，所采取的措施，用藥情況，動(dòng)態(tài)觀察和效果評價(jià)。，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤醫(yī)囑或?qū)z囑有疑慮，不能盲目執(zhí)行，盲目記錄。二、書寫用筆要求護(hù)理記錄書寫日、夜間一律用藍(lán)黑黑水筆書寫。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。體溫升高給予物理和藥物降溫后要記錄體溫變化情況。必須保持醫(yī)療、護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失。（2）術(shù)后傷口疼痛患者處理，何時(shí)訴傷口疼，醫(yī)生何時(shí)做的何種處理，什么時(shí)候傷口疼痛緩解，可否入睡等。（2）護(hù)理記錄單和體溫單上記錄的脈搏在同一時(shí)間卻相隔很大。文字簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 物理降溫半小時(shí)后加試體溫，用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。新入院當(dāng)天應(yīng)有血壓記錄，常規(guī)每周測量1次或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行測量并記錄。 特殊治療由醫(yī)師用藍(lán)鋼筆填寫，包括特殊藥物與方法。 臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、頁碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。：長期醫(yī)囑單（注射給藥）包括兩部分：第一部分為醫(yī)師開具注射藥物的醫(yī)囑。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘（危重護(hù)理記錄單格式詳見附表5）。 記錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。用藍(lán)黑筆填寫（手術(shù)護(hù)理記錄單見附表7）。 手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)放于病歷內(nèi)保存。(五)護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。(三)填寫“手術(shù)(分娩)后日數(shù)”時(shí)，以手術(shù)(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。4．物理降溫半小時(shí)后,測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號外劃一紅圈；下次測得的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。3．脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。4．臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。(五)醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。病情穩(wěn)定的一級護(hù)理病人每周至少記錄23次；病情穩(wěn)定的二、三級護(hù)理病人每周至少記錄1—2次。、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。6．危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12小時(shí)(日間)出入量，夜班交班前總結(jié)24小時(shí)出入量，不足12小時(shí)或24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)自及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。2．減員 出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫明原因、去向及離開的時(shí)間）死亡（簡要交待病情變化，搶救經(jīng)過及呼吸心跳停止時(shí)間）。3．產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告 胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口和惡露情況。，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容千篇一律，無個(gè)體差異，記錄沒有針對性，不能反應(yīng)出患者的個(gè)體特征。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。在對患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。.，提高整體素質(zhì)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作。通過采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后，護(hù)理文書書寫質(zhì)量將得到大幅度提高。通用的外文縮寫和中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。、各種相應(yīng)告知宣教等在本班內(nèi)完成。、一級護(hù)理患者術(shù)后連續(xù)3天每班記錄。 四、各種記錄具體書寫要求（一）入院評估單。④需要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的空格內(nèi)。、壓瘡、自理能力及疼痛評估，通過點(diǎn)擊“》”符號，進(jìn)入到相應(yīng)的評估單進(jìn)行評估，評估結(jié)果將自動(dòng)顯示在相應(yīng)的評估項(xiàng)目內(nèi)。：1516分為壓瘡發(fā)生低度危險(xiǎn)（≥70歲，1517分）；評分1314分為壓瘡發(fā)生中度危險(xiǎn)；BradenScale評分≤12分為高度危險(xiǎn)。：低危、中危患者每周復(fù)評一次，高危及極高危患者每天復(fù)評一次，患者病情變化時(shí)及手術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)評。，填寫齊全。（四）自理能力評估單《自理能力評估表》對每個(gè)患者要進(jìn)行自理能力評估。：沒有疼痛的患者僅入院當(dāng)天評估一次；中度以下疼痛每天兩次，時(shí)間為2Pm、8Am。，男性患者在這兩項(xiàng)中應(yīng)選擇“不適用”。，根據(jù)病情及時(shí)修訂，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。、分階段進(jìn)行健康教育。③轉(zhuǎn)出科室護(hù)士檢查無誤后簽名保存，無需打印。⑦手術(shù)交接記錄單項(xiàng)目填寫齊全后由科室歸檔。例如術(shù)日 1 2/術(shù)2 3/1 4/2。相鄰兩次體溫以藍(lán)直線自動(dòng)連接，相鄰兩次脈搏以紅直線自動(dòng)連接。⑥患者住院期間每天都應(yīng)有體溫、心率/脈搏、呼吸記錄。⑩如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單中，但必須將最高體溫在體溫單中體現(xiàn)。②總出/入量記錄: a記錄患者前一日24小時(shí)總出量/總?cè)肓?，總出?總?cè)肓恳浴癿l”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。④尿量記錄：記錄患者前一日24小時(shí)的總尿量。術(shù)晨常規(guī)測試血壓一次，并記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。⑦身高：記錄患者實(shí)測身高，以“cm”為單位。，信息將顯示在體溫單上。⑤死亡患者應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時(shí)間。②對行特殊檢查及治療（胃鏡、腸鏡、消化道造影、外周血管造影、氣管鏡、心腦血管造影、腎穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，記錄去檢查及回房時(shí)間，觀察內(nèi)容可在表格護(hù)理記錄單中體現(xiàn)。⑥搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后簽全名。②大便的量記錄在大便欄內(nèi)，其余出量均記錄在數(shù)量欄內(nèi)。，不得空格，清點(diǎn)內(nèi)容的空格處可以填寫其他手術(shù)用物品。巡回護(hù)士、洗手護(hù)士和術(shù)者應(yīng)當(dāng)分別簽全名。：三方再次核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、手術(shù)物品準(zhǔn)備情況由手術(shù)室巡回護(hù)士向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告，以上內(nèi)容均由麻醉醫(yī)生填寫。及時(shí)完成并存放于病歷內(nèi)送回病房。②已執(zhí)行的醫(yī)囑不能作廢。，按臨時(shí)醫(yī)囑處理，由患者/家屬自行領(lǐng)取。、死亡時(shí)，所有醫(yī)囑全部停止。第五條 記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按?年、月、日?順序書寫；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。（三）?手術(shù)后日數(shù)?欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫。2.?體溫?的記錄：將每次測得的體溫以藍(lán)筆繪制在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。3.?脈搏或心率?的記錄：將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。，記錄時(shí)用?R?表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。（八）?總?cè)肓?、總出?欄，以?ml?為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。（三）℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)?時(shí)間?要具體到分鐘，并在?醫(yī)師簽名欄?簽名。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（三）書寫要求：、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。第十九條 ?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?書寫（一）?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?是繼?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?之后，對患者病情觀察和護(hù)理過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護(hù)理觀察；特殊治療、操作要記錄實(shí)施的時(shí)間、結(jié)果和患者反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。（五）每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總?cè)?出量做一次小結(jié)，24小時(shí)或必要時(shí)做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃