【文章內(nèi)容簡介】 重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量方面。通過采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后，護(hù)理文書書寫質(zhì)量將得到大幅度提高。第四篇：中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個(gè)重要組成部分，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對待，、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性。文字簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，書寫清晰，字跡工整，語句通順，無漏項(xiàng)，署名要簽全名，蓋章無效。未注冊護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊護(hù)士）/學(xué)生姓名。，應(yīng)在需修改的原記錄上用雙線標(biāo)識(shí)并簽名，以保證原記錄清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪貼、科室、床號(hào)、住院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、住院周數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、“日期”欄第一項(xiàng)第一日應(yīng)填寫年、月、日，從第二頁注明月、“手術(shù)”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，連續(xù)記錄14天。如在第一次手術(shù)后14天內(nèi)實(shí)施第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)的日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，℃以上的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅鋼筆縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、急診手術(shù)、請假、分娩、呼吸心跳停止等項(xiàng)目，要求一字一格，豎破折號(hào)占用兩個(gè)小格，除手術(shù)、請假不寫時(shí)間，其他項(xiàng)均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間。腋溫以藍(lán)表示，口溫以藍(lán)●表示，肛溫以藍(lán)○表示，兩次體溫之間以藍(lán)線相連。 患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時(shí)間上注明“請假”，前后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時(shí)，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄。 物理降溫半小時(shí)后加試體溫，用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將藍(lán)畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連線。若體溫不升，則在35℃橫線下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)筆縱向填寫“體溫不升”。 測量體溫的頻率，常規(guī)每日1次，新入院及手術(shù)后體溫正常者每日3次、連測3天。℃之間者每日3次，℃以上者每日4次，連續(xù)3天體溫正常后改為每日1次。 脈搏用紅鉛筆“●”表示，相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記藍(lán)“”外劃紅“○”表示。 當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。 呼吸用紅筆記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開、先上后下填寫。 大便用藍(lán)筆記錄24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，“0/E”表示灌腸1次無大便。“1/E”表示灌腸后大便一次。*表示大便失禁并有假肛?！?/E”表示清潔灌腸后大便多次。若記錄大便量時(shí)，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。 血壓用藍(lán)筆填寫，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓/舒張壓）表示。新入院當(dāng)天應(yīng)有血壓記錄，常規(guī)每周測量1次或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行測量并記錄。 體重用藍(lán)筆填寫。入院當(dāng)天應(yīng)有體重記錄，常規(guī)每周測量1次。病情危重或臥床不能測量者應(yīng)填寫“臥床”。 出入量用藍(lán)筆填寫，統(tǒng)計(jì)時(shí)間為24小時(shí)。入量包括食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內(nèi)的藥物、液體量等。出量包括尿量、嘔吐量、大便及各種引流液等。 其他欄應(yīng)根據(jù)需要用藍(lán)筆填寫，如嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項(xiàng)目。 特殊治療由醫(yī)師用藍(lán)鋼筆填寫，包括特殊藥物與方法。1．3醫(yī)囑單書寫要求及內(nèi)容醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 長期醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)后，將醫(yī)囑內(nèi)容分別記錄在相應(yīng)治療單上，并在長期醫(yī)囑單上簽全名。 醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)治療單上注銷，并在長期醫(yī)囑單停止時(shí)間欄簽全名。 手術(shù)、轉(zhuǎn)科的醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明寫明“術(shù)后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”。 重整醫(yī)囑由醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護(hù)士核對后簽名。 臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后護(hù)士注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。 臨時(shí)醫(yī)囑取消時(shí)醫(yī)師須蓋“取消”章并用紅筆簽名。 長期醫(yī)囑執(zhí)行單長期醫(yī)囑執(zhí)行單主要是護(hù)士執(zhí)行長期注射給藥后的記錄。記錄方式可根據(jù)各省市、各醫(yī)院的要求執(zhí)行。 粘貼式 眉欄：患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁數(shù)。 護(hù)士操作時(shí)在每組治療單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名，必要時(shí)注明給藥速度。 護(hù)士操作完畢后將治療單及時(shí)粘貼于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上予以保存。：長期醫(yī)囑單（注射給藥）包括兩部分：第一部分為醫(yī)師開具注射藥物的醫(yī)囑。第二部分為操作護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。記錄準(zhǔn)確、及時(shí)，并簽全名。護(hù)理記錄單記錄著患者住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。護(hù)理記錄單分為危重患者護(hù)理記錄單和一般患者護(hù)理記錄單。 危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、生命體征等病情記錄、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘（危重護(hù)理記錄單格式詳見附表5）。 眉欄包括患者姓名、年齡、科室、住院病歷號(hào)、記錄日期（年—月—日）頁碼等項(xiàng)目。 出入量包括對患者24小時(shí)內(nèi)所有的入量和出量記錄，應(yīng)定時(shí)總結(jié)?？偨Y(jié)的出入量用紅筆在文字下雙線標(biāo)識(shí)。 生命體征記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。常規(guī)每4小時(shí)測量1次，其中體溫至少每日測量4次。 病情記錄欄主要記錄患者在本班內(nèi)病情變化、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者海應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室狀況、傷口狀況、引流情況等。 記錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次。 一般患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等（一般患者護(hù)理記錄單見附表6）、 眉欄同危重患者護(hù)理記錄。 記錄內(nèi)容包括患者病情變化、護(hù)理措施及護(hù)理效果等。 記錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。一般患者3~5天記錄1次，術(shù)后患者連續(xù)記錄3天。 手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料數(shù)量的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。用藍(lán)黑筆填寫（手術(shù)護(hù)理記錄單見附表7）。 記錄內(nèi)容包括患者一般情況、手術(shù)中所用的器械、敷料的清點(diǎn)與核對及護(hù)理情況。 手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)核對后粘于手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。 物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)，逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。 手術(shù)中需交接班時(shí)，對所用器械、敷料、手術(shù)情況，由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。 手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無誤后告知醫(yī)師，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師共同查找，經(jīng)科主任簽字后方可進(jìn)行下一步操作。 “其他”欄內(nèi)記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中、術(shù)畢的護(hù)理情況。 器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名。 手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)放于病歷內(nèi)保存。第五篇：護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件管理規(guī)范2016年4月修訂護(hù)理文件書寫管理辦法《河北省護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范》，制定我院護(hù)理文件書寫要求、規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)。，由質(zhì)檢人員每日對歸檔病歷進(jìn)行檢查；護(hù)理文件環(huán)節(jié)質(zhì)量由護(hù)理部負(fù)責(zé)考核，由科護(hù)士長不定期對科室運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查。、分析，以簡報(bào)形式下發(fā)，找出需追蹤檢查的共性問題，作為下月考核重點(diǎn)。護(hù)理文件書寫要求及規(guī)范一、基本要求、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞。，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。，避免重復(fù)書寫（評估單有的內(nèi)容不在記錄中體現(xiàn)）。操作人員對本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。（護(hù)士長及護(hù)理組長）負(fù)責(zé)審查、修改，護(hù)理組長僅對當(dāng)天的內(nèi)容具有修改的權(quán)限，護(hù)士長則在病歷歸檔前具有修改權(quán)。修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息，并將被修改內(nèi)容用括號(hào)標(biāo)注保存歷次修改痕跡。二、書寫時(shí)間及頻次要求、自理能力評估單、跌倒墜床評估單、壓瘡評估單、疼痛評估單，患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成，遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。、各種相應(yīng)告知宣教等在本班內(nèi)完成。，根據(jù)病情及時(shí)修訂，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。、檢查、治療等需要進(jìn)行個(gè)性化的健康教育并填好健康教育實(shí)施記錄單。（含介入手術(shù)）患者術(shù)前評估單要求術(shù)前4小時(shí)內(nèi)完成評估并記錄。術(shù)后回房即刻評估并在2小時(shí)內(nèi)完成記錄。、特級(jí)護(hù)理、病重患者病情評估至少每2小時(shí)記錄1次。生命體征至少每4小時(shí)測量并記錄1次。、一級(jí)護(hù)理患者術(shù)后連續(xù)3天每班記錄。術(shù)后二級(jí)護(hù)理、介入術(shù)后患者連記三班。其余患者根據(jù)醫(yī)囑、病情變化應(yīng)及時(shí)客觀記錄，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。、醫(yī)囑單等詳見具體要求。三、護(hù)理文件種類：入院護(hù)理評估單、自理能力評估單、跌倒墜床危險(xiǎn)因素評估單、疼痛評估單、壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)評估單、導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評估單、深靜脈血栓評估單、術(shù)前評估單、術(shù)后評估單、介入術(shù)前評估單、介入術(shù)后評估單和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估單等。：包括文字式記錄和表格式記錄兩種形式。具體有一般/重癥護(hù)理記錄單、危重癥患者病情評估護(hù)理記錄單、出入量記錄單、血壓記錄單、監(jiān)護(hù)記錄單、轉(zhuǎn)交接記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)安全核查表、健康教育實(shí)施記錄單等。：入院宣教告知書、預(yù)防住院患者跌倒及墜床宣教指導(dǎo)同意書、預(yù)防住院患者發(fā)生壓瘡宣教指導(dǎo)同意書、預(yù)防住院患者導(dǎo)管脫落宣教指導(dǎo)同意書、應(yīng)用保護(hù)性約束具知情同意書、預(yù)防住院患者深靜脈血栓宣教指導(dǎo)同意書等。 四、各種記錄具體書寫要求（一）入院評估單。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。、真實(shí)、正確，無漏項(xiàng)。，與醫(yī)生首次病程相一致。，組長或護(hù)士長審核后簽名、轉(zhuǎn)入患者的需填寫入院評估單，將評估次數(shù)填寫在評估次數(shù)欄內(nèi)。：①姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)、性別、年齡、入院診斷、入院時(shí)間由系統(tǒng)自動(dòng)生成。②其他選項(xiàng)通過詢問、觀察、測量逐項(xiàng)評估。③依