【正文】 ，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開具術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。當(dāng)日轉(zhuǎn)科或出院患者必須當(dāng)日完成轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑處理。④作廢醫(yī)囑后查看有無退藥單生成，及時(shí)退藥。①作廢醫(yī)囑要慎重，只有有作廢權(quán)限的醫(yī)生方可作廢醫(yī)囑。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過15分鐘。(ASA 分級(jí))由麻醉醫(yī)生在麻醉實(shí)施前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估打分簽名。，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。麻醉實(shí)施前項(xiàng)目?jī)?nèi)容由手術(shù)醫(yī)生填寫。、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的項(xiàng)目欄內(nèi)容用打“√”的方式記錄。②如果手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)，可在“術(shù)中增加”欄目?jī)?nèi)填寫增加數(shù)目，在關(guān)前數(shù)、關(guān)后數(shù)、術(shù)畢欄目?jī)?nèi)填寫“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”的總和。：應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年－月－日（如2016年3月18日）。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字體清晰。，停止記錄出入液量后，記錄單無需保存。：①項(xiàng)目欄內(nèi)記錄出量名稱。：飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。⑤手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況、患者返回病室時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。：①新入院患者首次記錄可簡(jiǎn)化（如患者于今日入院），在評(píng)估單中未能體現(xiàn)的內(nèi)容仍需在首次記錄中加以描述；轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人時(shí)應(yīng)有小結(jié)（注明轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的原因，跨科轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出填好轉(zhuǎn)科記錄單）；出院記錄簡(jiǎn)化，只記錄“患者今日出院，離房時(shí)間另起一行記錄”。，在記錄的最后一行應(yīng)說明患者病情加重或好轉(zhuǎn)并注明“轉(zhuǎn)記危重/一般患者護(hù)理記錄”（例：因患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)記一般患者護(hù)理記錄）。術(shù)后觀察內(nèi)容可用表格的記錄體現(xiàn)。①患者的生命體征出現(xiàn)異常變化或不適主訴要及時(shí)記錄，記錄病情變化時(shí)的癥狀、采取的治療、護(hù)理措施及效果，突出?？铺攸c(diǎn)。（十三）護(hù)理記錄單。④產(chǎn)婦應(yīng)書寫胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、病情變化、特殊情況（預(yù)手術(shù)，特殊檢查、檢驗(yàn)）的患者順序書寫。⑨末尾空格可以根據(jù)患者特殊情況填加內(nèi)容。新入院病人常規(guī)記錄一次身高。危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”。血壓記錄方式為收縮壓/舒張壓（120/80），單位毫米汞柱（mmHg）。⑤血壓記錄：新入院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。如：20小時(shí)尿量1700ml,記為“20h1700”。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。d需記錄排便量時(shí)，大便次數(shù)作為分子,排便量作為分母，例：1/200。b灌腸用“E”表示。⑨新入院病人根據(jù)入院時(shí)間在入院時(shí)、6：00、10:00、14：00、18：00需測(cè)體溫、心率/脈搏、呼吸1次，分別畫在上相應(yīng)時(shí)間內(nèi)；住院病人常規(guī)體溫、脈搏、呼吸每日14:00測(cè)試一次；擇期手術(shù)術(shù)前晚18:00加試1次，術(shù)晨6點(diǎn)加試1次；手術(shù)后3天每日常規(guī)連測(cè)兩次（6:00、14:00）；體溫≥℃患者，每日測(cè)生命體征4次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行；重癥患者、新生兒每日需記錄體溫至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。使用呼吸機(jī)輔助呼吸在下拉菜單選擇“R”標(biāo)識(shí)，在“呼吸數(shù)”相對(duì)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開顯示“R”，不寫次數(shù)。下次測(cè)得的溫度與降溫前溫度連接。紅“●”表示脈率，紅“○”表示心率。、心率、脈搏、呼吸數(shù)值錄入后系統(tǒng)自動(dòng)繪制。③若術(shù)后日期已填寫好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術(shù)2”，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。、月、日系統(tǒng)將自動(dòng)生成。⑥血制品項(xiàng)按要求填寫。②術(shù)前交接記錄由病房填寫；復(fù)蘇室交接記錄由手術(shù)室填寫；回病房交接記錄由復(fù)蘇室填寫，因特殊情況不經(jīng)過復(fù)蘇室直接回病房的患者由手術(shù)室填寫回房交接記錄。②備注欄內(nèi)由原科室護(hù)士填寫帶藥等內(nèi)容。（九）健康教育實(shí)施單、檢查、治療等需要進(jìn)行個(gè)性化的健康教育。目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)切實(shí)可行、具體，能夠評(píng)價(jià)。（八）護(hù)理計(jì)劃。依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前的“□”打“√”，需要概要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的橫線上。 ，應(yīng)詳細(xì)注明藥名、劑量。（六）術(shù)前評(píng)估單《術(shù)前評(píng)估單》對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，在術(shù)前4小時(shí)內(nèi)完成。，在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”，并將評(píng)估的時(shí)間、疼痛的性質(zhì)、措施、效果填寫在相應(yīng)的表格內(nèi)。：≤40分為自理能力重度依賴，4160分為自理能力中度依賴，6199分為輕度依賴，100分為無需依賴。、置入深度及引流液量項(xiàng)直接填寫數(shù)值，余各項(xiàng)根據(jù)表下相應(yīng)代碼填寫，如：導(dǎo)管周圍清潔干燥可在導(dǎo)管周圍相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)填寫“1”即可。：置入深度及外露長(zhǎng)度單位為cm。評(píng)估的主要內(nèi)容：導(dǎo)管固定情況、是否通暢、植入深度或外露長(zhǎng)度、導(dǎo)管周圍情況及引流情況。：分值＜5分為無危險(xiǎn)；57分為低度風(fēng)險(xiǎn)；≥8分為高度風(fēng)險(xiǎn)。：0分為無危險(xiǎn)，1分為低度危險(xiǎn)，24分為中度危險(xiǎn)，58分為高危，≥9分極高危，使之了解盡早活動(dòng)的必要性，取得患者及家屬的配合。病情變化者及時(shí)復(fù)評(píng)。 l 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在2小時(shí)內(nèi)完成，首次評(píng)估后將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中。：評(píng)分12分為低度危險(xiǎn)，≥3分高度危險(xiǎn)；監(jiān)護(hù)室評(píng)分≥6分為危險(xiǎn)，≥10分為高度危險(xiǎn)；兒童評(píng)分0分為無危險(xiǎn)，12分為低度危險(xiǎn)，≥3分高度危險(xiǎn)。：皮膚（異常時(shí)要具體描述部位、程度、大?。?。有手術(shù)史，要寫明具體手術(shù)名稱。③依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前“□”打“√”；在相應(yīng)空格內(nèi)記錄相應(yīng)數(shù)字；通過下拉菜單進(jìn)行選項(xiàng)。，與醫(yī)生首次病程相一致。：入院宣教告知書、預(yù)防住院患者跌倒及墜床宣教指導(dǎo)同意書、預(yù)防住院患者發(fā)生壓瘡宣教指導(dǎo)同意書、預(yù)防住院患者導(dǎo)管脫落宣教指導(dǎo)同意書、應(yīng)用保護(hù)性約束具知情同意書、預(yù)防住院患者深靜脈血栓宣教指導(dǎo)同意書等。、醫(yī)囑單等詳見具體要求。生命體征至少每4小時(shí)測(cè)量并記錄1次。（含介入手術(shù)）患者術(shù)前評(píng)估單要求術(shù)前4小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估并記錄。二、書寫時(shí)間及頻次要求、自理能力評(píng)估單、跌倒墜床評(píng)估單、壓瘡評(píng)估單、疼痛評(píng)估單，患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成，遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。、分析，以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā)，找出需追蹤檢查的共性問題，作為下月考核重點(diǎn)。 器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名。 物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)，逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。 手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料數(shù)量的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等（一般患者護(hù)理記錄單見附表6）、 眉欄同危重患者護(hù)理記錄。手術(shù)患者海應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室狀況、傷口狀況、引流情況等?？偨Y(jié)的出入量用紅筆在文字下雙線標(biāo)識(shí)。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、生命體征等病情記錄、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄單記錄著患者住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。 護(hù)士操作完畢后將治療單及時(shí)粘貼于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上予以保存。 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單主要是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期注射給藥后的記錄。 重整醫(yī)囑由醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護(hù)士核對(duì)后簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 其他欄應(yīng)根據(jù)需要用藍(lán)筆填寫，如嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項(xiàng)目。病情危重或臥床不能測(cè)量者應(yīng)填寫“臥床”。 血壓用藍(lán)筆填寫，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓/舒張壓）表示?！?/E”表示灌腸后大便一次。 當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。 測(cè)量體溫的頻率，常規(guī)每日1次，新入院及手術(shù)后體溫正常者每日3次、連測(cè)3天。若未請(qǐng)假離院或拒測(cè)體溫時(shí)，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄。，應(yīng)在需修改的原記錄上用雙線標(biāo)識(shí)并簽名，以保證原記錄清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪貼、科室、床號(hào)、住院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、住院周數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、“日期”欄第一項(xiàng)第一日應(yīng)填寫年、月、日，從第二頁注明月、“手術(shù)”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，連續(xù)記錄14天。第四篇：中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個(gè)重要組成部分，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性。、責(zé)任組長(zhǎng)兩級(jí)護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，做好實(shí)施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說、寫一致。⑥患者及家屬對(duì)護(hù)士不信任。④護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。②護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。，不能反映護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過程。如同為糖尿患者，但對(duì)于初次患糖尿病和長(zhǎng)期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康教育也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。二 護(hù)理文書缺陷的表現(xiàn)現(xiàn)將護(hù)理文書書寫中的常見缺陷分析如下：眉欄項(xiàng)目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請(qǐng)假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。（三）交班本書寫內(nèi)容1．新入院病員應(yīng)報(bào)告 生命體征測(cè)量時(shí)間、結(jié)果、入院時(shí)間，主訴，發(fā)病經(jīng)過，進(jìn)行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)。3．增員 入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時(shí)間，由何科、何院轉(zhuǎn)入）。2．日班用藍(lán)筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。5．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、?？铺攸c(diǎn)制定專科護(hù)理記錄單。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。6．僅記尿