醫(yī)療護(hù)理文件教案(編輯修改稿)
2024-09-01 02:26 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 急診病歷出院(轉(zhuǎn)院、死亡)后病歷排列順序第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)一、體溫單 住院日數(shù)從入院后第一天開(kāi)始寫(xiě)，直至出院用填寫(xiě)161。176。手術(shù)（分娩）后日數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫(xiě)至14日為止，若在14日內(nèi)第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)做為分母，第二次手術(shù)日作為分子填寫(xiě)體溫、脈搏、呼吸曲線 用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上。口溫用●表示，腋溫用表示，肛溫用○表示，兩次體溫之間用藍(lán)直線相連。物理降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫(huà)在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅○表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)于降溫前體溫相連。脈搏用紅●表示，兩次脈搏之間用紅直線相連。如遇脈搏與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將脈搏用紅圈畫(huà)于其外。有脈搏短絀的病人，其心率用紅 ○表示，兩次心率之間亦用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。 呼吸用藍(lán)●表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。如無(wú)自主呼吸而應(yīng)用人工呼吸機(jī)（器），在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格黑筆畫(huà)◎。 （四）底欄 用藍(lán)鋼筆記錄大便次數(shù)、入液量、尿量、嘔吐量、引流量、痰量、體重、血壓等內(nèi)容。 項(xiàng)目欄：若已注明計(jì)量單位名稱，只填數(shù)字，不必寫(xiě)明單位。大便：失禁或假肛門(mén)者用*表示，灌腸用E表示；灌腸后排便一次，用1/E表示。大便次數(shù)：均于下午測(cè)溫時(shí)詢問(wèn)，故應(yīng)記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。 尿量：記前一日24h的總量。導(dǎo)尿則以C表示；如保留導(dǎo)尿，則需記尿量，用分?jǐn)?shù)表示，C做分母，尿量做分子。例如：24小時(shí)內(nèi)保留尿量共1500ml，則表示為1500/C。 血壓：以mmHg（kPa）記錄。新入院病人的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院期間按醫(yī)囑每周測(cè)量1次，應(yīng)及時(shí)記錄。 出入量：記前一日24h的出入總量，分子為出量，分母為入量。 體重：新入院、手術(shù)前及住院期間均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；每周測(cè)量一次。危重病人或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以平車(chē)表示。 藥物過(guò)敏欄：填寫(xiě)皮試陽(yáng)性或過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)錄過(guò)來(lái)。二、醫(yī)囑單 （一）醫(yī)囑的內(nèi)容 （二）醫(yī)囑的種類(lèi)長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以內(nèi)，只執(zhí)行一次。應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行。（二）醫(yī)囑的種類(lèi)3. 備用醫(yī)囑 分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn)和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）。 （1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上，無(wú)停止醫(yī)囑一直有效；需要時(shí)使用。，如哌替啶50mg im q6h prn。 （2）臨時(shí)備用醫(yī)囑 必要時(shí)用，僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行即失效。如杜冷丁50mg im sos.。（三）醫(yī)囑的處理長(zhǎng)期醫(yī)囑處理 寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，注明日期和時(shí)間。將其分別抄至執(zhí)行單上，每項(xiàng)醫(yī)囑處理后，立即在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà)對(duì)等鉤，過(guò)醫(yī)囑的簽分子，核對(duì)的簽分母。（三）醫(yī)囑的處理臨時(shí)醫(yī)囑處理 寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽名。一般要求在10min內(nèi)執(zhí)行。（三）醫(yī)囑的處理備用醫(yī)囑處理?。?）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，須注明每次用藥的間隔時(shí)間，護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下一班參考。?。?）臨時(shí)備用醫(yī)囑 12小時(shí)內(nèi)有效。注銷(xiāo)時(shí)由護(hù)士在醫(yī)囑后用紅筆寫(xiě)161。176。未用161。177。；執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。
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