護理記錄書寫質(zhì)量[小編推薦](編輯修改稿)
2025-10-17 17:08 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 1015分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。x時x分：出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，血壓測不出(0或胸外按壓血壓），心率？氧飽和度？立即給予胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸機，xx模式。x時x分：除顫記錄。x時x分：持續(xù)胸外按壓，血壓測不出，SPO2 ？記錄用藥情況。如果心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上沒有生命體征，由醫(yī)生判斷，再次評估心肺復(fù)蘇五項指標（頸動脈波動、心音、呼吸、心跳、血壓），是否停止搶救。記錄：持續(xù)心肺復(fù)蘇xx分鐘，仍無自主呼吸與心跳，宣布死亡。第三篇：神經(jīng)外科護理記錄書寫護理記錄1：，女性，59歲，主因雙眼視物模糊一年，近三個月癥狀逐漸加重，為進一步診治于2011年7月11日來我院門診就診，以“良性顱壓高”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/80mmhg，主訴雙眼視物模糊，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護士長、責(zé)任護士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白?！把蟪馗骨环至餍g(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。“腰大池腹腔分流術(shù)”，術(shù)后于12點平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓130/90mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)均靈敏，術(shù)區(qū)傷口敷料干凈無滲血，未訴傷口疼痛等不適。醫(yī)囑給予神外一級護理，術(shù)后6小時普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療。，能正確回答問題，主訴頭暈、頭痛，通知醫(yī)生，醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術(shù)”，過程順利，可見無色透明腦脊液流出，量約20ml，測得顱內(nèi)壓力150mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥4小時，患者未訴特殊不適。，語言流利，今日為術(shù)后第四天，患者主訴排便困難，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服杜秘克緩瀉治療，并給予開塞露一支納肛，過程順利，患者可排出黃色成形軟便，量約200mL。，語言流利，今日為術(shù)后第7天，遵醫(yī)囑可下床活動，患者可在床旁自行走動15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。護理記錄2：，女性，24歲，一個月前在體檢時做頭CT示“鞍區(qū)占位”，為進一步診治于2011年x月x日來我院門診就診，以“鞍區(qū)占位”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/80mmhg，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護士長、責(zé)任護士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解?！敖?jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后于14點平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓130/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)均靈敏，雙側(cè)鼻腔均有紗條填塞無滲血、滲液，未訴特殊不適。醫(yī)囑給予神外一級護理，術(shù)后6小時普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢替安，盈源輸液治療及記錄24小時出入量和每小時尿量，已向患者及家屬說明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。，語言流利，今日為術(shù)后第三天，醫(yī)生將雙側(cè)鼻腔紗條拔除，有少量腦脊液滲出，醫(yī)生在局麻下為患者留置腰大池引流管，過程順利，局部穿刺點敷料干凈無滲血滲液，引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約200mL。，語言流利，今日為術(shù)后第五天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約500mL，患者主訴頭痛、惡心，通知醫(yī)生，醫(yī)生將引流袋高度降至25cm,遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察病情變化。，語言流利，今日為術(shù)后第六天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約200mL，患者未訴頭痛等不適，測體溫36℃.，語言流利，今日為術(shù)后第八天，醫(yī)生將腰大池引流管拔除，過程順利，局部穿刺點敷料干凈，無滲血滲液，患者可在床旁自行走動15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。護理記錄3：，男性，49歲，兩個月前在體檢時做頭CT示“橋腦小腦角占位”，為進一步診治于2011年x月x日來我院門診就診，以“橋腦小腦角占位”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓140/80mmhg，未訴頭
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