【文章內(nèi)容簡介】 格式，適當(dāng)增加或減少觀察項(xiàng)目。2． 一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄均可選用護(hù)理記錄單（—）和護(hù)理記錄單（二）格式。我科主要使用護(hù)理記錄單（—）。3． 危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病危”或“病重”的患者。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。4． 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。5． 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。6． 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄。對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，對(duì)一般病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少天7天記錄一次。7． 護(hù)理記錄單（—）的書寫要求（1）“病情觀察及護(hù)理”欄記錄患者的主訴和病情的動(dòng)態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果。（2）病情觀察內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、末梢循環(huán)、感覺、飲食、睡眠、排泄物及專科情況等。（3）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。（4）體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄方式：在“T、P、R、BP”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需要在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：、P80、R1BP120/78。（5）入量是指患者經(jīng)口攝入的飲食量和靜脈途徑輸入的液體量等。（6）出量是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量等，液體以毫升為單位記錄。（7）護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑墨水和碳素墨水書寫。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每日24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)一次，記錄在體溫單上。8．護(hù)理記錄單書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確。因搶救急危患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間、補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。補(bǔ)記時(shí)間的填寫位置：使用護(hù)理記錄單（—）時(shí)，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“病情觀察記錄”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。，應(yīng)當(dāng)在最后一條簽名欄簽全名。第二張紙開頭要寫上日期，時(shí)間，記錄寫完后再次簽全名。10．不能在記錄欄內(nèi)寫B(tài)P、T、P、肌注、應(yīng)寫血壓、體溫、脈搏、肌肉注射~！，術(shù)前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平穩(wěn)。并向其家屬交代這次手術(shù)的費(fèi)用。備皮，灌腸、等術(shù)前醫(yī)囑，均需記錄。另用一張記錄單寫明交代事項(xiàng)，年、月、日并讓患者簽名。在護(hù)理記錄中也要記錄。術(shù)后患者返回病房，應(yīng)詢問患者是否有不適，準(zhǔn)確測(cè)量生命體征并記錄。觀察傷口是否有滲血，患肢的末循感覺，傷口引流、導(dǎo)尿等引流是否通暢、輸液是否通暢，向患者家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)并記錄。并在術(shù)前注意事項(xiàng)記錄單下面接著交代術(shù)后注意事項(xiàng)。患者或其家屬簽名。、應(yīng)進(jìn)行勸阻，經(jīng)勸阻無效，應(yīng)在護(hù)理記錄單中有記錄，另用一張記錄單書讓患者書寫離院原因，患者簽名。，不適時(shí)病人的主訴、及用藥劑量、囑咐患者注意事項(xiàng)應(yīng)有記錄、用藥后半小時(shí)須有記錄。14。告病?；颊?，應(yīng)半小時(shí)一次巡視，并在護(hù)理巡視單中簽名。根據(jù)醫(yī)囑，按時(shí)記錄各種病情變化情況，需要記錄出入量者，應(yīng)準(zhǔn)確的記錄出入量。交接班要有詳細(xì)病情記錄。由于交接不清，而造成的后果，由接班者負(fù)責(zé)。，應(yīng)立即建立褥瘡護(hù)理單，每班的護(hù)理內(nèi)容打鉤，并簽名。護(hù)理記錄單中也要記錄褥瘡的情況。、腰椎間盤突出等疾病的注意事項(xiàng)、功能鍛煉應(yīng)向患者解釋如何實(shí)施鍛煉康復(fù)~記錄單中三日一小節(jié)中應(yīng)有記錄。交接班記錄（1）交（接）班記錄是患者經(jīng)治療護(hù)士發(fā)生變更之際，交班護(hù)士和接班護(hù)士分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)記錄。（2）交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。分別由交（接）班護(hù)士書寫并簽名。（3）交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。轉(zhuǎn)科記錄（1）轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫病程記錄。（2）轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（3）患者在入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室來完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要完整無缺。（4）轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁書寫?！恫v書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。二、體溫單填畫要求 、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。，均應(yīng)使用同色筆書寫。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫?！咎顚懻f明】：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號(hào)占兩小格，如“入院——九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他