【文章內(nèi)容簡介】 吸21次/分，血壓120/853mmHg，切口敷料固定良好，無滲出，引流管有血性液體流出。尿管在位通暢，尿液清亮。患肢丁字鞋制動，預防臥床綜合 癥，告知患者家屬術后注意事項，患者及家屬表示了解。輸血護理記錄記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護士，滴數(shù)，有無異常反應，輸血完時間應予記錄。樣例：患者血常規(guī)回報：RBC：。Hb:..醫(yī)囑給予輸“o”型紅細胞200ml，℃，由護士王莉與朱新核對無誤后于三時二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時輸血完畢，患者無特殊不適。三、需要明確的問題病情的觀察和記錄護士每天都要反復進行同一項護理操作，要對患者病情進行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護理項目應該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時間可以適當延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時進行了觀察與護理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應隨著病情變化隨時記錄。例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。連續(xù)的護理記錄護理記錄應記錄患者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。護理措施記錄（1）護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等（2）執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施（3）合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等（4）護理措施：指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3個方面考慮。（5）幫助患者機能恢復的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。（6）效果記錄效果是指患者接受治療或護理后的反應結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。（7）健康教育記錄對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄；對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄 “進行告知”；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄；（8）請假的記錄病人請假外出的目的、批準人、返回病房的時間及當時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應記錄，并注明報告醫(yī)生的時間。例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于XX時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時返回。（9）醫(yī)囑的記錄長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應記錄護理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如醫(yī)生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術后護理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實記錄下來。醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。特殊用藥應記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應詳細記錄用藥情況。特殊檢查前的準備、注意事項應詳細記錄。患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑 “觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理。（10）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。（11）異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。部分參考內(nèi)容如下：腹腔穿刺患者今日由主管醫(yī)生行腹腔穿刺置管引流術，過程順利，患者暫無不適主訴，已向患者宣教其注意事項，1 引流液首次量不超過2000毫升，2 引流袋不可提高于穿刺點，以防逆行感染。3 每日晨更換引流袋，4 保持腹腔穿刺引流管的固定通暢，避免因牽拉管腔造成脫出，如不慎拔出，立即按壓通知醫(yī)務人員?；颊弑硎纠斫獠⒃敢馀浜?。發(fā)熱患者于12:，遵醫(yī)囑給予冰袋物理降溫，效果差，于12:45遵醫(yī)囑給予柴胡注射液2毫升肌注，同時給予冰袋物理降溫，囑患者多飲水，避免受涼，保持衣物干燥，于13:，請下班繼續(xù)觀察體溫變化。骨髓穿刺術患者今日由主管醫(yī)生行骨髓穿刺術，過程順利，患者暫無不適主訴，穿刺處敷料干燥，固定，無滲血，囑患者穿刺后平臥30分鐘，三天內(nèi)不能淋浴，以免局部感染?；颊弑硎纠斫獠⒃敢馀浜?。介入術后患者今日于12；00由介入室安返病房，術區(qū)敷料包扎完好，無滲血，滲液，℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmhg,足背動脈搏動良好，遵醫(yī)囑給予穿刺點砂袋加壓6小時并囑患者術肢制動24小時，交待患者術后進清淡，易消化飲食：如米稀飯，菜粥等。現(xiàn)患者未訴惡心，無嘔吐。請各班注意觀察患者體溫變化及胃腸道反應。新入患者于16；00步入病區(qū)，℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmhg,主訴：淋巴瘤。醫(yī)囑：二級護理，普食，完善相關檢查，給予入院宣教：1，介紹病區(qū)環(huán)境。2，介紹主管醫(yī)生，責任護士，護士長，科主任。3，明日空腹抽血化驗?；颊弑硎纠斫狻；颊呔窦耙话闱闆r好。多西他賽患者今日查血常規(guī)提示：白細胞：109L PLT：151109/L。今日遵醫(yī)囑行多西他賽60毫克方案化療，化療前用藥已執(zhí)行，詳見醫(yī)囑單，并給予心電監(jiān)測，氧氣裝置備用，測血壓，110/70mmhg,化療藥物輸注過程順利，暫無不適主訴，血壓維持在100120/6085mmhg之間，今日補液給予保肝，營養(yǎng)，保護胃粘膜，止吐治療，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應及注意事項。1 化療藥物可引起可逆性脫發(fā)。2 骨髓抑制。3 心臟毒性。4 腎毒性。5 胃腸道反應：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，多食高營養(yǎng)易消化的清淡飲食，禁食辛辣刺激性，過冷，過硬飲食，勤漱口，保持口腔清潔，少食多餐，現(xiàn)輸液順利，未完，患者暫無惡心嘔吐等不適主訴。順鉑+替加氟患者今日查血常規(guī)提示：白細胞：109L PLT：151109/L。今日遵醫(yī)囑行順鉑1g d1天+替加氟1g d14天方案化療，化療前用藥已執(zhí)行，詳見醫(yī)囑單，16；30輸注完畢，今日補液給予保肝，營養(yǎng)，保護胃粘膜，止吐治療，輸液順利未完，套管針穿刺部位局部無紅腫，疼痛等不適，現(xiàn)患者無惡心，嘔吐等不適主訴，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應及注意事項：1 藥液外滲引起局部壞死，輸液時避免過度活動輸液肢體。2 骨髓抑制。3 神經(jīng)毒性：感