護理記錄書寫中存在的法律問題(編輯修改稿)
2025-04-21 02:31 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 藥劑量、用法、副作用的指導(dǎo)記錄。 護理記錄的真實性是護理記錄的基本要求，涂改、仿造護理記錄嚴重影響了其真實性，也是醫(yī)療事故爭議或技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點。記錄涂改多、漏記、字跡潦草 某些護理人員為了書面整潔，或補上漏記的資料，不得已使用涂改的手段，另外字跡潦草、不清，一段時間后連記錄者也難以辨認，不利于舉證倒置。例如，在護理記錄中為患者做口腔護理一次，而實際上未做。還有護理首頁，肢體活動記錄正常，實際上患者曾因外傷導(dǎo)致功能障礙，再有記錄中幫助病人每2小時翻身一次，而實際上未做，這些假象在護理記錄執(zhí)行查對時很難查出，在有護患糾紛時才暴露。在給患者進行特殊檢查治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法等知識告訴患者，并請患者或家屬確認簽名。危重患者沒有時間性記錄，在搶救患者過程中，護士往往只顧及執(zhí)行醫(yī)囑而忽視了及時記錄病情的變化。記錄帶主觀性的描述，缺乏客觀性、連貫性 護理記錄只做主觀判斷的描寫，沒有具體的數(shù)據(jù)顯示。護理記錄僅陳述當(dāng)班出現(xiàn)的問題及病情變化，采取相應(yīng)的處理措施后，無追蹤記錄效果。或?qū)ι弦话嗵岢龅淖o理問題無跟蹤觀察。特別是年輕護士，業(yè)務(wù)知識不扎實，實踐經(jīng)驗少，缺乏應(yīng)急搶救知識和熟練的搶救技能。特別是基礎(chǔ)環(huán)節(jié)和中間環(huán)節(jié)，加上科內(nèi)質(zhì)控員對質(zhì)控的目的、意義存在認識上的偏差，有走過場之嫌，同時由于護理缺偏嚴重，護士長和質(zhì)控人員只能每天忙于日常的護理工作，因此疏忽對病歷的檢查；護理人員整體素質(zhì)參差不齊，尤其是我們落后地區(qū)的基礎(chǔ)醫(yī)院，再加上醫(yī)院對護理工作的重視程度不夠，多年來沒有選派護士到上級醫(yī)院規(guī)范地培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，缺乏正規(guī)的書寫訓(xùn)練，導(dǎo)致病歷書寫水平質(zhì)量不高；護理記錄內(nèi)容復(fù)雜，記錄單填寫的項目較多，護士轉(zhuǎn)抄記錄單上的長期醫(yī)囑；近年來國家惠民政策相繼出臺，病人購買能力增強，致使病員量劇增，醫(yī)護人員相對缺乏，工作量增大，每天只能應(yīng)付日常的護理工作，沒有時間很好地完善護理相關(guān)文書的書寫。護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識，特別是對《醫(yī)療事故處理條例》、《護士管理辦法》等與護理人員關(guān)系密切的法律知識有所了解，使自己成為一個學(xué)法、懂法、守法、用法的合格的醫(yī)護人員。講述醫(yī)療事故爭議與醫(yī)療風(fēng)險的防范知識，不斷增強醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，使醫(yī)務(wù)人員遵法守法，學(xué)會運用法律保護自己。書寫中注意銜接緊密，書寫時如出現(xiàn)錯字、錯句，要用藍黑墨水筆在錯字或錯句下面劃雙線，不得用涂刮、粘貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。讓護士的時間花在觀察病情、分析護理問題上，護理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實；做了什么就寫什么，最重要的是應(yīng)根據(jù)病情變化及時記錄，將護理程序貫穿于護理工作的始終。徹底讓護士從記錄文件書寫中解脫出來，把時間花在患者身上，使護理服務(wù)真正以患者的需要為中心
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