【文章內(nèi)容簡介】 避免過度活動輸液肢體。2 骨髓抑制。3 神經(jīng)毒性：感覺遲鈍或異常，遇冷加重。給藥后710天后戴手套，裸手不可接觸金屬物品或涼水腎毒性。4 可逆性急性咽喉感覺障礙，不得飲用或進(jìn)食冰涼飲食，避免癥狀加重出現(xiàn)誤吸和嗆咳。5 胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，多食高營養(yǎng)易消化的清淡飲食，保持口腔清潔，少食多餐，現(xiàn)輸液順利，已完，患者暫無惡心嘔吐等不適主訴。第四篇：護(hù)理記錄單書寫要求（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時患者或家屬簽字。（十三）異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。八、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題（一）記錄缺乏真實性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。（二）主觀臆斷：護(hù)士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！保@是護(hù)士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時應(yīng)盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價值。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。（三）囑托性語言較多。如囑其每2小時翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護(hù)士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時護(hù)理記錄相雷同。（五）連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時處理，護(hù)士無法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時間寫為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對，及時糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。（七）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程 護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程。（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因為護(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。（九）護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士隨時記錄的意識不強(qiáng)，臨時性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實事記錄。（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差 我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護(hù)理記錄少記甚至沒記，致使護(hù)理記錄不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。（十一）護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) 相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。（十三）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，口語化表達(dá)，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。護(hù)理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。九、改進(jìn)措施（一）加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，加強(qiáng)自我保護(hù)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律，法規(guī)知識，樹立法律意識，使護(hù)士認(rèn)識到護(hù)理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識，學(xué)會運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己。（二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。（三）以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動為記錄重點，護(hù)理工作是否盡職盡責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護(hù)理觀察是否及時準(zhǔn)確，護(hù)理措施具體落實的程度。因此，以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動作為護(hù)理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高?？萍夹g(shù)水平，根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護(hù)理記錄單?；颊卟煌o(hù)理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。（五）醫(yī)護(hù)溝通，避免記錄不符，醫(yī)護(hù)記錄不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產(chǎn)生。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護(hù)記錄沖突。第五篇：表格式護(hù)理記錄單書寫要求蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 表格式護(hù)理記錄單書寫要求一、護(hù)理相關(guān)規(guī)章一一 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 病歷書寫的墓本原則和要求：書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時，完整，規(guī)范安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人．離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字‘ 手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察 〃 護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。二、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范 護(hù)理文書（歸檔）包括： 體溫單 醫(yī)囑單病程記錄中的手術(shù)清點單 護(hù)理記錄單表格式護(hù)理記錄單設(shè)：手術(shù)科室護(hù)理記錄 單非手術(shù)科室護(hù)理記錄 單腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單 產(chǎn)科護(hù)理記錄單 另： 小時進(jìn)出量記錄單 毛細(xì)血糖監(jiān)測單 不歸檔護(hù)理文件 整體護(hù)理大病歷 護(hù)理評估單 交接記錄單護(hù)理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執(zhí)行記錄單 巡視單等簡化記錄遵守的原則一、根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實踐中，患者個體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重時的醫(yī)囑之時”。二、醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，保持一致。管理中值得注意的問題、“實施現(xiàn)場管理式”質(zhì)控模式，避免管理形式化有效指導(dǎo)護(hù)士以患者需求為導(dǎo)向，運(yùn)用專業(yè)知識和技能，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。如何判斷記錄的情況和時機(jī)？原則性與靈活性的掌握，要有獨立思考能力。衛(wèi)生行政部們要將整體護(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量作為重點納入等級醫(yī)院復(fù)核評審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評優(yōu)評獎，給護(hù)理記錄以合理導(dǎo)向。三、表格式護(hù)理記錄單書寫具體要求、現(xiàn)分為四種：手術(shù)科室護(hù)理記錄單、非手術(shù)科室記錄單、神經(jīng)科護(hù)理記錄單、產(chǎn)科護(hù)理記錄單． , 需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情變化④ 有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測項目執(zhí)行。記錄內(nèi)容及頻次表格欄：遵醫(yī)囑表格欄內(nèi)各項應(yīng)客觀、真實、及時、準(zhǔn)確記錄。、皮膚情況：根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況填寫：壓瘡、出血點、破損、皮疹、水腫等。、管路情況：導(dǎo)管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據(jù)?？菩枰涗浛潭取⑿誀?、量及通暢情況。、病情觀察及措施：簡要記錄患者病情，以及根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施。病情觀察欄內(nèi)：危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次，一般手術(shù)術(shù)后 24 小時內(nèi)每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次。有變化及時記錄。（禁止階段式小結(jié)，體現(xiàn)PIO)。、患者病危、病重、急診或癥狀體征典型患者入院時必須全面評估、客觀記錄，體現(xiàn)問題、措施和評價，記錄的內(nèi)容、頻率要能體現(xiàn)專科特點，并按各專科護(hù)理單元自訂的在護(hù)理部備案的內(nèi)容執(zhí)行。、出入量：入量包括使用靜脈輸注的各種藥物（含輸血）、口服的各種食物和飲料、經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等；出量包括尿、便、嘔吐物、引流物等。24 小時進(jìn)行總結(jié)性記錄，在體溫單上正確填寫。、級別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重請在相應(yīng)欄內(nèi)注明后打勾。、護(hù)理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應(yīng)表格填寫或打勾），引流液的量每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量。、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體征、用藥等）請及時記錄。（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量）。、使用特殊藥物或調(diào)整藥物的用藥量時或有不良反應(yīng)時需記錄。、疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級數(shù)，如使用藥物治療時應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行跟蹤評估。、給予特殊的護(hù)理措施（如使用約束帶等）、引流管如有脫落引流不暢等情況應(yīng)進(jìn)行記錄。、給予特殊用藥后要有一次跟蹤評價。1輸血三部曲仍需記錄。（核心制度要求）、壓瘡評分?jǐn)?shù)值、跌倒危險因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。如有壓瘡請記錄面積、分級以及處理措施等。、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。、手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前可以不用寫。1所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時醫(yī)囑單上體現(xiàn)，藥物皮試陽性及過敏史以及 RH（—）者除需在體溫單、臨時醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。、監(jiān)測血糖、血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h 則可寫在血糖監(jiān)測單上．如同時使用多功能監(jiān)護(hù)，Q1h，均可記在護(hù)理記錄單上。監(jiān)測血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可記在護(hù)理記錄單。基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容可以在基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對護(hù)理問題的措施，可以在護(hù)理記錄單上記錄。如壓瘡高風(fēng)險患者，翻身拍背 Q2H。2健康教育常規(guī)內(nèi)容不用記錄，如入院、術(shù)前、術(shù)后、出院宣教等，但?？谱o(hù)理中能影響患者康復(fù)、治療的關(guān)鍵內(nèi)容必須做和記。如骨外科的功能鍛練、專科飲食宣教和評價。、客觀資料有明顯異常者，應(yīng)結(jié)合患者癥狀體征的改變，重點觀察和記錄。如：體溫、血壓、血糖過高過低等。、注重護(hù)理、藥物、治療中的第一次觀察和記錄如：禁食后的第一次進(jìn)食；尿管拔除后有無尿頻尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的藥物要觀察其有無副作用。2簡化內(nèi)容；Ⅰ級護(hù)理患者不再需要三天九交班和一周兩次的護(hù)理記錄。Ⅱ級護(hù)理患者也不再需要一周一次的護(hù)理記錄，如有特殊情況或病情變化，請及時記錄?；颊呷朐骸⑹状斡涗浫缁颊吣衬骋颉\斷——步行入院等均不需記錄。如何判斷記錄的情況和時機(jī)特殊治療輸血、腰穿、腎穿、胸穿、骨穿、化療、各類骨折固定及牽引、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、使用特殊用藥等。特殊檢查：病情突然變化、并發(fā)癥所需做的檢查，如腹痛腹部 B 超檢查等 各類造影、纖支鏡檢查等特殊導(dǎo)管：特殊管道新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時及時記錄各種引流管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管臵入、VSD 持續(xù)負(fù)壓術(shù)等 氣管插管、氣管切開及拔管；頭部引流管及保留導(dǎo)尿拔管后有異常情況；頭皮下積液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深靜脈臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。急性癥狀： 護(hù)理常規(guī)的癥狀護(hù)理?？萍膊∽o(hù)理的主要癥狀和體征特殊護(hù)理問題：壓瘡護(hù)理、高熱（腋溫≥℃）、疼痛評估≥ 8級等風(fēng)險事件：擅自離院、意外拔管、靜脈炎、自殺、抑郁、皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、靜脈炎、輸液輸血反應(yīng)、走失、逃逸等意外要寫明匯報處理意見。記錄中《 醫(yī)學(xué)術(shù)語 》的描述意識：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦朧 光反應(yīng)：靈敏 遲鈍 消失 吸氧方式：導(dǎo)管 鼻塞 面罩