急診科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)樣例(編輯修改稿)
2024-08-20 22:06 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 O2：85% SaO2波動(dòng)在50%~60%之間，遵醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推……（一系列搶救藥品的應(yīng)用）患者仍無(wú)自主呼吸，心跳未恢復(fù)，持續(xù)胸外心臟按壓及呼吸機(jī)輔助通氣，（搶救30分鐘），患者仍無(wú)自主呼吸及心跳，心電圖呈一直線，無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)，醫(yī)生宣布臨床死亡。猝死查因：陪人代訴：呼喚患者不應(yīng)約20分鐘，送入我院 07：55生命體征（0、0、0、0）患者意識(shí)喪失，全身皮膚重度發(fā)紺，冰冷，顏面頸部有散在性丘疹，雙側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，呼吸停止，即予報(bào)告醫(yī)生，心肺復(fù)蘇，吸痰，吸出黃色液體20ml，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，心電示波一直線。 幾點(diǎn)鐘，遵醫(yī)囑予靜推，醫(yī)生口頭向陪人解釋病情后，即經(jīng)口氣管插管。 幾點(diǎn)鐘，電話請(qǐng)麻醉科值班醫(yī)生、院長(zhǎng)會(huì)診，插管過(guò)程順利，插管深度22cm，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為“機(jī)控”，設(shè)置潮氣量 ml，呼吸 次∕分，呼吸比 ，氧濃度 %，幾點(diǎn)鐘，吸痰1次，吸出黃色洋液約20ml，幾點(diǎn)鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線。幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑予 靜推，幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑予 靜推?！瓗c(diǎn)鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)等搶救1小時(shí)，幾點(diǎn)鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，醫(yī)生宣布臨床死亡?；杳圆橐颍号匀舜V：患者昏倒在地約5分鐘 患者呈深昏迷狀態(tài)，做前額有皮膚擦傷痕跡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇全身皮膚重度發(fā)紺，四肢冰冷，心音弱，血壓測(cè)不到，小便失禁，匯報(bào)醫(yī)生，立即予吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，即予心肺復(fù)蘇等搶救……昏迷查因：陪人代訴：頭痛5天，昏迷1小時(shí) 患者處于深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，臉色蒼白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴細(xì)胞性白血病，就診后遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧3升／分，淺靜脈留置針輸液，心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥治療。 幾點(diǎn)鐘，患者自主呼吸喪失，心音逐漸消失，即行心肺復(fù)蘇，予簡(jiǎn)易呼吸氣囊接高流量氧氣輔助通氣，胸外心臟按壓，遵醫(yī)囑予 靜推，幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑予 靜推?！瓗c(diǎn)鐘醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)、輸液等搶救1小時(shí)，幾點(diǎn)鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，予行床邊心電圖呈一直線，醫(yī)生宣布臨床死亡。全身多管道護(hù)理記錄樣例： 患者神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，心電示竇性心律，律齊，經(jīng)口氣管插管固定好，通暢，深度23cm，持續(xù)氣道內(nèi)吸氧，無(wú)胸悶、氣促，深靜脈管固定好，通暢，持續(xù)輸液及微量泵，% NS 50ml+生長(zhǎng)抑制素2mg,用量5ml／h，胃管固定好，通暢，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少許血性液體引出，尿管有淡紅色尿液引出，惡露少量，呈血紅色，雙上肢皮膚青紫，雙下肢水腫。 2:20pm 患兒煩躁不安,無(wú)抽搐,體溫正常,BP118/74mmHg,雙側(cè)瞳孔等大, m,對(duì)光反射靈敏,給 予 6%水合氯醛 15ml 后稍緩解. 2:40pm 患兒出現(xiàn)打鼾,呼之不應(yīng),雙側(cè)瞳孔不等大左4mm,右 對(duì)光反射遲鈍,立即給予吸氧, 上心電監(jiān)護(hù),20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降顱內(nèi)壓治療后雙側(cè)瞳孔等大, 直徑 4mm 但光反射 仍然遲鈍. 4pm 雙側(cè)瞳孔不等大,左 右 4mm 對(duì)光反射消失,HR100~180bpm 有抽動(dòng)癥 狀,R30 次/分,持續(xù)吸氧 未出現(xiàn)發(fā)紺 5:30pm HR130bpm R15 次/分,持續(xù)吸氧未出現(xiàn)發(fā)紺,雙側(cè)瞳孔不等大,左 右 4mm 光反射消失,陣 發(fā)性顫動(dòng),抽搐,角弓反張狀,給予 6%6%水合氯醛灌腸. 6pm 患兒神志不清,抽泣樣呼吸,HR120bpm,心音弱,雙瞳孔等大
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