急診科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)樣例-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 既往有急性淋巴細(xì)胞性白血病，就診后遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧3升／分，淺靜脈留置針輸液，心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥治療。 2:20pm 患兒煩躁不安,無(wú)抽搐,體溫正常,BP118/74mmHg,雙側(cè)瞳孔等大, m,對(duì)光反射靈敏,給 予 6%水合氯醛 15ml 后稍緩解. 2:40pm 患兒出現(xiàn)打鼾,呼之不應(yīng),雙側(cè)瞳孔不等大左4mm,右 對(duì)光反射遲鈍,立即給予吸氧, 上心電監(jiān)護(hù),20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降顱內(nèi)壓治療后雙側(cè)瞳孔等大, 直徑 4mm 但光反射 仍然遲鈍. 4pm 雙側(cè)瞳孔不等大,左 右 4mm 對(duì)光反射消失,HR100~180bpm 有抽動(dòng)癥 狀,R30 次/分,持續(xù)吸氧 未出現(xiàn)發(fā)紺 5:30pm HR130bpm R15 次/分,持續(xù)吸氧未出現(xiàn)發(fā)紺,雙側(cè)瞳孔不等大,左 右 4mm 光反射消失,陣 發(fā)性顫動(dòng),抽搐,角弓反張狀,給予 6%6%水合氯醛灌腸. 6pm 患兒神志不清,抽泣樣呼吸,HR120bpm,心音弱,雙瞳孔等大 4mm 光反射消失, 壓眶反射弱. 6:30pm 患兒心跳呼吸驟停,立即胸外按壓,腎上腺素 尼可剎米 阿托 品 Dexamethasone 5mg ,無(wú)自主呼吸. 6:35pm 腎上腺素 洛貝林 持續(xù)胸外按壓 仍然無(wú)自主呼吸和心跳. 6:40pm 腎上腺素 6:45pm 尼可剎米 仍然無(wú)自主呼吸和心跳,雙側(cè)瞳孔等大 5mm 光反射及壓 眶反射無(wú),無(wú)角膜反 射 6:46pm 腎上腺素 6:50pm 尼可剎米 腎上腺素 6:54pm 腎上腺素 異丙腎上腺素 胸外持續(xù)按壓至 7:05pm 仍然沒(méi)有 自主呼吸和心跳 征求 家長(zhǎng)意見(jiàn),終止搶救宣布臨床死亡.。 16: 患者床邊心電機(jī)示心率波動(dòng)在 5065 次/分, 至 00 血壓仍測(cè)不到, 予以阿托品 靜推以興奮心臟,至 16:08 患者床邊心電監(jiān)測(cè)示室顫律,立即予以 200J 以腎上腺素 1mg 靜推,異丙腎上腺素 10mg 加入生理鹽水 100ml 中靜滴維持以興奮心臟, 阿托品 靜推以興奮心臟,參附針 20ml 靜推以益氣回陽(yáng),并予以林格氏液 500ml 靜滴 以擴(kuò)容,并予以呼吸機(jī)輔助通氣,至 16:40 患者床邊機(jī)示室顫心律,喉中痰鳴,血壓仍測(cè) 不到,予以腎上腺素 1mg 靜推,阿托品 靜推以興奮心臟,并予以 200J 電除顫一次, ,已向患者家屬交待病情, 患者家屬表示理解,。幾點(diǎn)鐘，予行床邊心電圖一次，呈異搏心律，+腎上腺素5mg靜滴，幾點(diǎn)鐘，遵醫(yī)囑予腎上腺素3mg靜推，阿托品1mg靜推，幾點(diǎn)鐘，予行床邊心電圖一次，呈異搏心律，患者出現(xiàn)室顫，既予除顫，胸外心臟按壓，呼吸氣囊輔助通氣，幾點(diǎn)鐘，患者仍為室顫，予腎上腺素2mg靜推后二次除顫，幾點(diǎn)鐘，患者心電示：Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，幾點(diǎn)鐘，患者再次出現(xiàn)室顫，予胸前叩擊，腎上腺素2mg靜滴，持續(xù)心肺復(fù)蘇，幾點(diǎn)鐘，遵醫(yī)囑予腎上腺素5mg靜推，幾點(diǎn)鐘，繼續(xù)胸外按壓，腎上腺素5mg靜推，行床邊心電圖一次，仍為室顫心律，家屬拒絕繼續(xù)搶救，并以簽字為證，自動(dòng)出院?！√幚恚?輸液反應(yīng)發(fā)生后，護(hù)士應(yīng)立即到場(chǎng)判斷反應(yīng)的輕重，對(duì)反應(yīng)輕者，先關(guān)閉輸液并測(cè)量生命體征，告知醫(yī)生做出處理，對(duì)反應(yīng)重者，應(yīng)立即通知醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)搶救，將患者輸入中的液體及輸液器重新更換，保持靜脈通路并與醫(yī)生一起現(xiàn)場(chǎng)急救，待患者病情略平穩(wěn)送到搶救室進(jìn)一步搶救，護(hù)士應(yīng)將輸液發(fā)生及處理的情況做記錄，對(duì)于更換下的液體必要時(shí)應(yīng)交有關(guān)部門(mén)做檢驗(yàn)。 (4)輸液速度不宜過(guò)快，應(yīng)根據(jù)患者的病 情需要、年齡及藥品的性質(zhì)來(lái)選擇輸液的速度及血管的大小。(2) 患者若出現(xiàn)循環(huán)過(guò)重的癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難，氣促，咳嗽，咳白色泡沫痰或泡沫血性痰， 肺部濕啰音。 (3)注意保暖，患者未脫離危險(xiǎn)期，不宜搬，嚴(yán)格記錄出入
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