【正文】 ）。5． 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。（5）入量是指患者經(jīng)口攝入的飲食量和靜脈途徑輸入的液體量等。第二張紙開頭要寫上日期，時間，記錄寫完后再次簽全名。并在術(shù)前注意事項記錄單下面接著交代術(shù)后注意事項。由于交接不清，而造成的后果，由接班者負責(zé)。轉(zhuǎn)科記錄（1）轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫病程記錄。、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。，均應(yīng)使用同色筆書寫。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”?！咎顚懻f明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。(P)/心率（HR），單位為次/分。，單位為升/分（L/min）。五、手術(shù)清點記錄單填寫要求1．手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。，單位為%。（T），單位為℃?！咎顚懻f明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。分別由交（接）班護士書寫并簽名。根據(jù)醫(yī)囑，按時記錄各種病情變化情況，需要記錄出入量者，應(yīng)準(zhǔn)確的記錄出入量。術(shù)后患者返回病房，應(yīng)詢問患者是否有不適，準(zhǔn)確測量生命體征并記錄。補記時間的填寫位置：使用護理記錄單（—）時，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在“病情觀察記錄”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名。（3）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。4． 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。10．體重：患者入院時，護士應(yīng)當(dāng)測量患者體重并記錄在體溫單相應(yīng)欄目內(nèi)。6．手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)“3…”表示，依次填寫至14日止。（2）物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。4對策①加強護理人員的法制觀念教育。，一部分護士專業(yè)知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯誤或缺乏記錄。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。，一級護理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對較少，缺乏實質(zhì)性內(nèi)容記錄。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。手術(shù)前護理記錄第四篇：一般護理記錄單書寫規(guī)范一般護理記錄單書寫規(guī)范，制定病室責(zé)任護士，除總務(wù)護士，辦公護士外均要分管病人，完成一般護理記錄單。3）各種引流裝置的材質(zhì)、性狀特點，引流部位，引流數(shù)量均應(yīng)有書面記錄。無污漬，缺、漏項…若有個別文字寫錯現(xiàn)象，只允許在寫錯的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……真實準(zhǔn)確，醫(yī)護一致準(zhǔn)確填寫手術(shù)護理記錄單。第二篇：規(guī)范書寫手術(shù)護理記錄單規(guī)范書寫手術(shù)護理記錄單通過護理文件規(guī)范書寫文件的學(xué)習(xí)，手術(shù)室全體護理人員就當(dāng)前手術(shù)護理記錄單中存在的一些常見問題和書寫通病，展開討論。例如給患者插鼻飼管，應(yīng)記錄插管深度，確定管在胃內(nèi)使用的方法。９，健康指導(dǎo)。護理記錄內(nèi)容1，根據(jù)患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。５，詳細準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每４小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量４次，病情變化隨時記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。頂格記錄日期，時間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內(nèi)容和采取的護理措施和效果，再另起一行末尾護士簽全名。第一篇：護理記錄單書寫規(guī)范2012冬護理記錄單書寫規(guī)范（20120530修訂）護理記錄單書寫規(guī)范護理記錄單是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，護理記錄單分一般患者護理記錄危重患者護理記錄。３，病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時依據(jù)日期時間順 1序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記并加以說明。８，化驗陽性結(jié)果。５，注意從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。３，醫(yī)囑本執(zhí)行后鋼筆打鉤，注明執(zhí)行時間，護士簽全名。要求字跡工整、清晰，無涂改、錯別字現(xiàn)象；每行從左到右頂格書寫，打鉤者：位置確定為被選文字第一個字的左上角；認真填寫紙張頁碼，保持其整潔、完好。2）提高認識“證據(jù)”意識，強調(diào)植入性材料的合格證、條形碼，手術(shù)器械、敷料包的化學(xué)滅