神經(jīng)外科護理記錄書寫(存儲版)
【正文】 后1天每天小結(jié)1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進行小結(jié)。小結(jié)順序：精神、意識→生命體征正?；?qū)懖▌臃秶颊咧髟V→監(jiān)測或觀察內(nèi)容→陽性體征→治療護理措施→效果評價→下班觀察的內(nèi)容（具體）手術(shù)病人：寫患者為術(shù)后第幾天，后接意識首次用藥應(yīng)寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。一般病人護理記錄書寫要求一般病人護理記錄，系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重病人以外的一般病人，住院期間護理過程的客觀記錄。其它特殊護理單元如ICU、CCU、麻醉復(fù)蘇室等也需要在病房護理記錄上注明。，應(yīng)客觀記錄病人24小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果。，若助理護士、見習(xí)護士、實習(xí)護士所作的記錄，必須有上級護士審核并簽名。（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容科區(qū)的名稱、床號、老年人的姓名、性別、年齡、診斷、日常照料內(nèi)容及操作次數(shù)。養(yǎng)老院護理員在服務(wù)內(nèi)容包括代為購物、收發(fā)信件、房間環(huán)境的清潔、心理疏導(dǎo)、特殊情況的告知等。－4小時，不寫“小結(jié)和總結(jié)”。一般情況下，體溫若無特殊變化時，每日至少測量記錄4次。，不能蓋章。下乖7時用藍(lán)筆作12小時小結(jié)，至次晨7時用紅筆作24小時總結(jié)，根據(jù)病情需要可作出量分類小結(jié)。1死亡護理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者發(fā)病過程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。有明確心理問題及異常行為表現(xiàn)者，應(yīng)具體記錄存在的心理問題和采取的護理措施。護理措施必須以相應(yīng)的資料為依據(jù)。（六）飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。（九）因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。上午7時至下午7時的記錄用藍(lán)筆書寫，下乖7時至次晨7明的記錄用紅等書寫。每隔510分鐘記錄生命體征情況，病情穩(wěn)定后可以延長至1015分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。搶救記錄是詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救起止時間及搶救過程。④手術(shù)記錄。為減少臨床護士護理文書的書寫時間，讓護士有更多的時間去護理病人，現(xiàn)在的危重癥病人護理記錄都是表格式的，表格內(nèi)容包括：①病人一般資料（包括病人姓名、病案號、床號、病室。，明顯躁動，右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體肌力3級，遵醫(yī)囑查血生化常規(guī)，結(jié)果回報示：Na 120mmol/L,K ,白蛋白29g/L,％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常規(guī)結(jié)果回報：血紅蛋白91g/L。，今日為術(shù)后第十一天，患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動，左側(cè)瞳孔5mm，光反應(yīng)消失，右側(cè)瞳孔3mm，光反應(yīng)遲鈍，保留鼻腸管通暢，氣切處傷口敷料干凈無滲血。術(shù)后即出現(xiàn)低鈉血癥，持續(xù)給予靜脈和口服補鈉對癥治療。，能正確回答問題，今日為術(shù)后第三天，測體溫39℃，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予來比林一支小壺入，并協(xié)助患者飲水200mL。護理記錄3：，男性，49歲，兩個月前在體檢時做頭CT示“橋腦小腦角占位”，為進一步診治于2011年x月x日來我院門診就診，以“橋腦小腦角占位”步行收入我科。已向患者做入院宣教，介紹護士長、責(zé)任護士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。，能正確回答問題，主訴頭暈、頭痛，通知醫(yī)生，醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術(shù)”，過程順利，可見無色透明腦脊液流出，量約20ml，測得顱內(nèi)壓力150mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥4小時，患者未訴特殊不適。第一篇：神經(jīng)外科護理記錄書寫護理記錄1：，女性，59歲，主因雙眼視物模糊一年，近三個月癥狀逐漸加重，為進一步診治于2011年7月11日來我院門診就診，以“良性顱壓高”步行收入我科。醫(yī)囑給予神外一級護理，術(shù)后6小時普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。醫(yī)囑給予神外一級護理，術(shù)后6小時普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療及記錄24小時出入量和每小時尿量，已向患者及家屬說明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。隨即就診于天壇醫(yī)院住院治療，并行“開顱腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理示垂體腺瘤?！伴_顱垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后安返ICU繼續(xù)治療。，明顯躁動，保留鼻腸管通暢，以按時給予安素200ml鼻飼入，抬高床頭40度，鼻飼過程順利，無誤吸嗆咳等不適。第二篇：護理記錄書寫總看醫(yī)生寫搶救記錄，護理搶救記錄怎么整？20160218住院患者的病歷中，我們可以不時看到急危重患者的搶救記錄，可是，護理
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